體外沖擊波聯(lián)合主被動牽引法治療凍結(jié)肩

肖何，張文彬，郭海瑞，田林靈，胡一梅（成都中醫(yī)藥大學(xué)）

目的：探究體外沖擊波聯(lián)合主被動牽引法對凍結(jié)肩的臨床療效，為臨床上凍結(jié)肩的治療方案提供一定的參考。

方法：選取2020年7月至2021年7月成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院門診收治的凍結(jié)肩患者78例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組38例和對照組40例。對照組采用主被動牽引法治療，實(shí)驗(yàn)組在主被動牽引法的基礎(chǔ)上聯(lián)合沖擊波治療，記錄患者治療前后的疼痛程度、肩關(guān)節(jié)活動范圍、肩關(guān)節(jié)功能等，并以VAS評分、CMS評分進(jìn)行評價(jià)，通過軟件SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

結(jié)果：在經(jīng)過治療后的1年后，實(shí)驗(yàn)組患者Constamt-Murley（CMS）評分明顯大于對照組（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)論：體外沖擊波聯(lián)合主被動牽引法能有效地幫助患者緩解凍結(jié)肩帶來的疼痛，以及更好地進(jìn)行功能鍛煉恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：凍結(jié)肩；體外沖擊波；主被動牽引法

凍結(jié)肩是中老年病人肩關(guān)節(jié)周圍疼痛最常見的疾病之一，患者主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)不明原因的持續(xù)性疼痛，伴主動和被動活動同時(shí)受限，休息后不見明顯好轉(zhuǎn)，在工作生活與心理上帶給了患者長久的負(fù)擔(dān)，其存在治療周期長、易復(fù)發(fā)、肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)個(gè)體差異大等問題。目前臨床上凍結(jié)肩的治療方式以麻醉下手法松解、關(guān)節(jié)腔藥物注射、口服非甾體抗炎藥、關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)松解等。目前多數(shù)研究提示，對于凍結(jié)肩，多種治療方案聯(lián)合運(yùn)用往往優(yōu)于單一治療方法。體外沖擊波因其在針對局部疾病臨床療效突出，逐漸被運(yùn)用到骨骼、肌肉、肌腱的治療中。體外沖擊波在凍結(jié)肩治療領(lǐng)域中尚缺乏足夠數(shù)量的系統(tǒng)化研究，故本研究擬通過研究體外沖擊波聯(lián)合主被動牽引法對凍結(jié)肩的臨床療效。

1.1 一般資料

選擇2020年7月至2021年7月成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院骨科門診收治的凍結(jié)肩患者78例，將患者隨機(jī)分為對照組40例，實(shí)驗(yàn)組38例。對照組采用主被動牽引法治療，實(shí)驗(yàn)組在對照組的治療基礎(chǔ)上聯(lián)合體外沖擊波治療。告知患者具體方案，囑患者嚴(yán)格配合實(shí)驗(yàn)研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

參考《凝肩：ISAKOS上肢委員會專家共識》

①肩關(guān)節(jié)前屈、外展、后伸、內(nèi)旋等至少兩個(gè)及以上肩關(guān)節(jié)運(yùn)動平面的主動與被動活動范圍均受限；

②肩關(guān)節(jié)疼痛，夜間加重，影響睡眠；

③病程持續(xù)2個(gè)月以上；

③影像學(xué)檢查提示肩關(guān)節(jié)囊增厚攣縮、關(guān)節(jié)腔縮小等；

④年齡在45-60歲之間。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患有凍結(jié)肩以外的肩關(guān)節(jié)疾??；

②患有精神類或其他疾病難以配合治療者；

③既往有肩關(guān)節(jié)外傷史及手術(shù)史；

④肩部皮膚條件差，不適合沖擊波治療；

⑤1周內(nèi)接受其他肩部相關(guān)治療者。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

因各種原因?qū)е挛窗凑毡敬畏桨竿瓿芍委煹幕颊摺?/span>

1.5 治療方法

對照組：對患者進(jìn)行疾病健康教育，行主被動牽引法：患者取坐位，操作者一手固定患者肩關(guān)節(jié)，防止在運(yùn)動過程中出現(xiàn)聳肩?；颊呋贾熘?，主動外展上肢至最大范圍，然后操作者另一手握住患肢前臂牽引外展提升至稍高的角度，根據(jù)患者疼痛程度適當(dāng)調(diào)整5°～10°的范圍，當(dāng)患者反饋疼痛加重至最大承受程度時(shí)，幫助患者維持此時(shí)患肢外展的位置，持續(xù)15s再緩慢放下，休息30s。以上述同樣的方法，在患肢前屈、后伸、內(nèi)旋等方向進(jìn)行同樣的運(yùn)動，反復(fù)鍛煉5組。一階段：上述運(yùn)動療法每天進(jìn)行一次，練習(xí)完成后患處局部予冰水混合物冷敷，以毛巾包裹防止凍傷，治療3個(gè)月。二階段：3-6月期間，患者每周運(yùn)動2次，不需冷敷。三階段：6-12月期間，患者每周運(yùn)動1次。

實(shí)驗(yàn)組：在對照組治療基礎(chǔ)上加用體外沖擊波治療。

體外沖擊波治療：患者取坐位，操作者通過拇指按壓，確定患者的壓痛點(diǎn)，用記號筆作好標(biāo)記，肩部皮膚常規(guī)酒精消毒，涂抹適量耦合劑于患處。治療儀參數(shù)設(shè)置：治療探頭15mm，治療壓力（1.5～3.0 bar），頻率6～8Hz，沖擊劑量2000～2500次，手持壓力中度至重度，以壓痛點(diǎn)標(biāo)記處為中心，半徑2cm范圍內(nèi)實(shí)施治療，避開骨突部位，治療的同時(shí)助手幫助患者在各個(gè)范圍被動牽引肩關(guān)節(jié)，并根據(jù)患者體質(zhì)及耐受能力調(diào)整治療強(qiáng)度。一階段：患者每周體外沖擊波治療1次，持續(xù)治療3月。一階段后余療程不再予體外沖擊波治療。

1.6 觀察指標(biāo)

所有患者隨訪為期1年，記錄其治療前、治療后的肩關(guān)節(jié)疼痛程度、活動范圍及功能，并在治療后的1、3、6、12月對數(shù)據(jù)進(jìn)行評分。視覺模擬（VAS）評分法：臨床評分≥0～3為疼痛不明顯，“3～6”分為能感覺到疼痛但尚可忍受，“7～10”分為疼痛明顯，難以忍受。肩關(guān)節(jié)功能CMS評分：包括疼痛評分（15分），日常生活能力評測（20分鐘），肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)收活動范圍（40分），肌力測試（25分）。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，各組治療前后VAS評分、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分的比較均采用配對樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1 治療前基礎(chǔ)資料

兩組患者年齡、性別及治療前VAS評分、CMS評分對比P＞0.05，無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表1。

表1 治療前基礎(chǔ)資料

2.2 治療后

患者在治療1月、3月、6月后的VAS評分實(shí)驗(yàn)組低于對照組（P＜0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；

而在治療12月后，兩組患者VAS評分?jǐn)?shù)值相近（P＞0.05），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

各階段實(shí)驗(yàn)組CMS評分高于對照組（P＜0.05）。見表2、表3。

表2 VAS 評分（`x±s，分）

表3 CMS 評分（`x±s，分）

2.3 不良事件

在此次研究中，并未出現(xiàn)因體外沖擊波治療或是主被動牽引法導(dǎo)致的不良事件。

在此次研究中，經(jīng)過1年的治療后隨訪發(fā)現(xiàn)，接受體外沖擊波聯(lián)合主被動牽引法治療的凍結(jié)肩患者與單純應(yīng)用主被動牽引法的患者相比較，雖然兩組患者最終肩關(guān)節(jié)疼痛緩解程度差距不大，但是前者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好。

對于凍結(jié)肩的治療，肩關(guān)節(jié)囊與肩袖肌肉等組織的松解是十分必要的，牽引手法可緩解凍結(jié)肩患者肌肉緊張狀態(tài)，促進(jìn)血液循環(huán)，能有效松解患者肩關(guān)節(jié)粘連。本次研究中，經(jīng)過主被動牽引法的治療以后，在各個(gè)階段的肩關(guān)節(jié)功能均得到了不同程度的改善。主被動牽引法可以使患者在自己最大疼痛耐受范圍內(nèi)，以足夠的牽引強(qiáng)度，逐步擴(kuò)大肩關(guān)節(jié)最大活動范圍。在不同方向進(jìn)行牽引松動，可調(diào)整關(guān)節(jié)內(nèi)組織間隙，促進(jìn)關(guān)節(jié)液在腔內(nèi)的流動。此法操作簡單，患者在醫(yī)師的指導(dǎo)下，能夠迅速掌握訓(xùn)練方法和要點(diǎn)，調(diào)整自己的肢體動作，減輕了心理負(fù)擔(dān)，避免肩部肌肉的緊張，可以使肩關(guān)節(jié)囊、滑膜、肌肉等組織在最大范圍內(nèi)逐步得到全面松解。

但在治療過程中，不同患者肩關(guān)節(jié)活動范圍的恢復(fù)速度不一，根據(jù)病人的主訴，疼痛是影響肩關(guān)節(jié)擴(kuò)大活動范圍的主要原因。盡管凍結(jié)肩被認(rèn)為是自愈性疾病，未經(jīng)接受系統(tǒng)治療的患者仍需經(jīng)歷2至3年左右的疼痛期才能緩解。且大部分未經(jīng)系統(tǒng)治療的凍結(jié)肩病人在發(fā)病的5年后仍存在不同程度的肩關(guān)節(jié)活動受限，此時(shí)在最大活動范圍的運(yùn)動同樣會引起明顯疼痛。部分患者反饋，在第一次使用體外沖擊波治療后，肩關(guān)節(jié)疼痛得到了明顯的緩解，并且能夠承受更大范圍的牽引治療。凍結(jié)肩病程較長，無法快速根治，患者往往需要長期配合治療，而口服鎮(zhèn)痛藥物可能對胃腸道功能、肝腎功能等造成損害，臨床上不推薦長期使用，體外沖擊波可作為一種代替口服藥物鎮(zhèn)痛的選擇。體外沖擊波能夠以快速、高頻率的物理刺激直接作用于人體，通常以中能量或者低能量直接作用于作用疼痛神經(jīng)末梢，提高局部疼痛閾值，或是抑制5-羥色胺能系統(tǒng)的活性、轉(zhuǎn)染內(nèi)源性內(nèi)啡肽前體基因等方式來緩解疼痛；同時(shí)，凍結(jié)肩的治療進(jìn)程存在反復(fù)性，部分患者在進(jìn)行主被動牽引治療后，肩關(guān)節(jié)功能可得到暫時(shí)性的恢復(fù)，但在治療兩到三天后，肩關(guān)節(jié)活動范圍會略微下降。這是由于在進(jìn)行肩關(guān)節(jié)囊內(nèi)組織松解的過程中，受損的組織會因?yàn)榇碳ざ尫叛仔砸蜃樱瑢?dǎo)致組織再次發(fā)生粘連。沖擊波對受損處的刺激可以改善局部循環(huán)，促進(jìn)局部組織分解代謝，炎癥介質(zhì)白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子分泌減少，達(dá)到消炎止痛、預(yù)防粘連的效果。同時(shí)沖擊波能量亦可以通過皮膚及皮下組織介質(zhì)，誘導(dǎo)肌肉骨骼等組織的生物學(xué)效應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)關(guān)節(jié)囊與肩袖等組織修復(fù)再生。

體外沖擊波聯(lián)合主被動牽引法作為一種操作簡單、無創(chuàng)、并發(fā)癥少、經(jīng)濟(jì)壓力小、效果顯著的治療方案，患者接受度較高，可以靈活運(yùn)用在凍結(jié)肩治療的臨床實(shí)踐中。本研究存在樣本數(shù)據(jù)量較少，隨訪時(shí)間較短，結(jié)果存在偏倚等不足，故還需要多中心、大樣本、長時(shí)間隨訪的前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證此種治療組合的有效性。同時(shí)隨訪時(shí)的評估指標(biāo)較為單一，尚可加入核磁共振或超聲相關(guān)檢查等影像學(xué)，階段性評估軟組織恢復(fù)情況。

----本文摘自《世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘》2023年第23卷第45期

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