沖擊波療法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后上肢痙攣30例

劉小豐^1,2 鄒令^1,2 艾瀟² 胡丹² 劉曉瑜²（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué) 2.岳陽市中醫(yī)醫(yī)院）

目的：觀察經(jīng)筋理論指導(dǎo)下的沖擊波療法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后上肢痙攣的臨床療效。

方法：選取60例腦卒中后上肢痙攣患者，隨機(jī)分為2組，每組各30例。2組均行控制血壓、血脂、血糖等基礎(chǔ)治療，對照組在此基礎(chǔ)上采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合沖擊波治療。比較2組治療前后改良Ashworth痙攣量表（MAS）分級，患側(cè)上肢肱二頭肌、肱肌、肱橈肌剪切波速度（SWV），上肢Fugl-Meyer評定量表（FMA）評分，改良Barthel指數(shù)（MBI）評分。

結(jié)果：2組治療后MAS分級、患側(cè)上肢肌群SWV、上肢FMA評分、MBI評分均較治療前明顯改善（P<0.05或P<0.01），且治療組改善程度均優(yōu)于對照組（P<0.05或P<0.01）。

結(jié)論：經(jīng)筋理論指導(dǎo)下的沖擊波療法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后上肢痙攣的臨床療效優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練治療，可明顯改善患者上肢痙攣程度，提高其上肢運(yùn)動功 能和日常生活自理能力，療效顯著。

關(guān)鍵詞：腦卒中；上肢痙攣；沖擊波；康復(fù)訓(xùn)練

腦卒中是一種高發(fā)病率、高病死率和高致殘率的疾病，其高致殘率表現(xiàn)在肢體運(yùn)動功能障礙、感覺異常、吞咽困難、言語不利等方面，其中4.0%～42.6%的患者存在不同程度的肌肉痙攣，且上肢痙攣的發(fā)病率和康復(fù)難度明顯高于下肢，影響患者的日常生活能力。目前治療腦卒中后上肢痙攣的方法很多，常采用肉毒素注射、藥物口服治療、物理治療等，但各有其局限性，如果治療不當(dāng)，就會導(dǎo)致惡性循環(huán)，最終影響患者預(yù)后。探尋更有效、更安全的改善上肢痙攣的康復(fù)治療方法對患者和社會都具有重要意義。本研究在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上配合沖擊波療法治療腦卒中后上肢痙攣30例，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1.1 一般資料

60例均為2022年6～12月在岳陽市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科門診及住院部的腦卒中后上肢痙攣患者，按就診順序隨機(jī)分為2組。治療組30例中，男14例，女16例；平均年齡（62.00±12.00）歲；平均病程（41.90±6.50）d；腦梗死18例，腦出血12例；對照組30例中，男15例，女15例；平均年齡（63.00±11.00）歲；平均病程（43.50±5.20）d；腦梗死17例，腦出血13例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《中國各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)2019》中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。急性起?。痪衷钌窠?jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等），少數(shù)為面神經(jīng)功能缺損；影像學(xué)出現(xiàn)責(zé)任病灶或癥狀/體征持續(xù)24h以上；排除非血管性病因；經(jīng)頭顱CT或頭顱磁共振確診。

改良Ashworth痙攣量表（MAS）分級標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[5]制定。0 級：無肌張力增加；1 級：肌張力輕度增加，受累部分被動屈伸時，關(guān)節(jié)活動度（ROM）之末突然卡住，然后釋放或出現(xiàn)最小的阻力；1+級：肌張力輕度增加，被動屈伸時，在ROM后50%范圍內(nèi)突然卡住，當(dāng)繼續(xù)進(jìn)行ROM 檢查時，始終有小的阻力；2級：肌張力較明顯增加，通過 ROM的大部分時，阻力均較明顯增加，但受累部分仍能較容易地移動；3 級：肌張力嚴(yán)重增高，進(jìn)行被動活動(PROM)檢查有困難；4 級：僵直，受累部位被動屈伸時呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，不能活動。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)有上肢痙攣，MAS分級1～3級；2）病程15～90 d；3）年齡35～80歲；4）患者生命體征平穩(wěn)，能夠堅持進(jìn)行康復(fù)及沖擊波治療；5）依從性良好；6）簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）患有其他影響上肢功能恢復(fù)的疾??；2）近2周使用影響肌肉痙攣的藥物；3）合并其他嚴(yán)重的臟器病變、造血系統(tǒng)疾病；4）精神疾病患者。

2.1 基礎(chǔ)治療

2組均采用常規(guī)藥物治療，包括控制血壓、血脂、血糖等對癥處理（不包含可能影響肢體痙攣的藥物）。

2.2 對照組

采用康復(fù)訓(xùn)練治療。1）良肢位擺放：臥位，站立下采取抗痙攣體位；2）關(guān)節(jié)被動運(yùn)動：上肢各關(guān)節(jié)緩慢、全范圍被動活動；3）肌肉牽張訓(xùn)練：緩慢、持續(xù)牽拉痙攣肌肉；4）拮抗肌肌力訓(xùn)練：對痙攣肌的拮抗肌進(jìn)行主動肌力訓(xùn)練；5）神經(jīng)發(fā)育療法：利用Bobath技術(shù)中的反射抑制模式、PNF技術(shù)中的對角線運(yùn)動模式及Brunnstrom技術(shù)中的原始反射等技術(shù)矯正異常模式調(diào)整肌肉張力，抑制痙攣模式建立正確的功能活動和姿勢模式，從而緩解痙攣；6)作業(yè)治療：上肢精細(xì)運(yùn)動、輔助器具應(yīng)用、進(jìn)食、洗漱等日常生活活動能力訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練30min/次，1次/d，5次/周，持續(xù)治療3周。

2.3 治療組

在對照組基礎(chǔ)上加用沖擊波療法治療。沖擊波療法在康復(fù)訓(xùn)練前進(jìn)行，仰臥位，一助手輔助患者，盡可能使患者患側(cè)肘關(guān)節(jié)拉伸至180°，治療師尋找患側(cè)上肢肩、肘、腕等關(guān)節(jié)經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)處等部位，皮膚表面消毒后均勻涂以耦合劑，沖擊波探頭先沿手三陰經(jīng)經(jīng)筋循行方向從遠(yuǎn)心端向近心端移動進(jìn)行沖擊波治療，再選取2～3個結(jié)筋病灶點(diǎn)進(jìn)行沖擊波治療，設(shè)定沖擊次數(shù)為2400次，壓力設(shè)定為1.5～2.0bar，以患者可以接受為度，頻率設(shè)定為10Hz，每周2次（間隔2～3d），持續(xù)治療3周，共6次。

3.1 觀察指標(biāo)

1）MAS分級。用于評估患者上肢痙攣程度，將肌張力大小分為6個等級，等級越高表明肌張力越高。2）肌群剪切波速度(SWV)。采用ACUSONOxana2彈性成像超聲診斷儀，L4～15線陣探頭，頻率4～15MHz?；颊哐雠P于檢查床上，助手盡可能使患者患側(cè)肘關(guān)節(jié)拉伸至180°，前臂中立位，患側(cè)手指盡可能伸直。首先進(jìn)行普通二維超聲檢查，橫切面查找特定的肌肉，再轉(zhuǎn)90°沿肌束的縱切面檢查該痙攣肌肉。啟動彈性成像模式（SWE），等圖像穩(wěn)定后凍結(jié)圖像，測量剪切波速度，然后用同樣的方法捕獲第2個和第3個彈性成像圖，該肌肉的SWV為3次測量的平均值。依次收集肱二頭肌、肱肌、肱橈肌圖像。3）上肢Fugl-Meyer評定量表（FMA）評分。用于評估患者上肢運(yùn)動功能，總分為66分，評分越高表明上肢運(yùn)動功能越好。4）改良Barthel指數(shù)（MBI）評分。用于評估患者的日常生活自理能力，滿分為100分，評分越高表明患者自理能力越好。上述指標(biāo)于治療前后各評估1次，為減小誤差，其主觀評價量表由同一治療師進(jìn)行評定。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用x²檢驗(yàn)，等級資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 2組治療前后MAS分級比較

與治療前比較，2組治療后MAS分級程度均改善（P<0.05或P<0.01），治療組MAS分級中0～1+級例數(shù)多于對照組，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。（見表1）

表1 2組治療前后MAS分級比較（例）

注：2組治療前比較，Z=-0.016，P=0.987;對照組治療前后組內(nèi)比較，Z=-1.981，P=0.048；治療組治療前后組內(nèi)比較，Z=-4.444，P=0.000；2組治療后組間比較，Z=-3.319，P=0.001。

3.3.2 2組治療前后患側(cè)上肢肌群SWV比較

2組各肌群SWV治療前后組內(nèi)比較及治療后組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。（見表2）

表2 2組治療前后患側(cè)上肢肌群SWV比較（`x±s，m/s）

注：與本組治療前比較，^aP<0.05，^bP<0.01。

3.3.3 2組治療前后上肢FMA評分及MBI評分比較

2組上肢FMA評分及MBI評分治療前后組內(nèi)比較及治療后組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。（見表3）

表3 2組治療前后上肢FMA評分及MBI評分比較（`x±s，分）

注：與本組治療前比較，^aP<0.01。

沖擊波是一種安全無創(chuàng)、有效、無明顯毒副作用、操作簡便的新療法。近年來的研究顯示，該療法對上肢痙攣具有較好的臨床療效。但沖擊波對上肢痙攣的臨床治療關(guān)鍵技術(shù)和治療方案不統(tǒng)一，使其無法更好地推廣應(yīng)用。中醫(yī)學(xué)中雖然沒有上肢痙攣這一說法，但在文獻(xiàn)中有諸多類似這一病名的描述，如“偏枯”“半身不遂”“痹證”“經(jīng)筋病”等。腦卒中后出現(xiàn)半身不遂，隨著肌筋的長期癱瘓失用，可造成被動牽拉性損傷，常出現(xiàn)結(jié)筋病灶點(diǎn)；也可因久病入絡(luò)，結(jié)聚成“橫絡(luò)”，或因勞損筋肉形成結(jié)筋病灶點(diǎn)，致使經(jīng)筋積損成結(jié)，阻礙經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行。腦卒中后上肢痙攣表現(xiàn)為上肢屈肌張力增高，為陽經(jīng)緩而陰經(jīng)急，病變部位主要在手三陰經(jīng)經(jīng)筋循行部位，治療宜采用平衡陰陽的方法。研究發(fā)現(xiàn)，通過針刺推拿經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)處可以有效改善腦卒中后的上肢痙攣。沖擊波治療也可理解為另一形式的針刺、推拿治療，但較針刺更為無創(chuàng)，較推拿更為省力。沖擊波是一種具有力學(xué)特性的聲波，進(jìn)入人體后產(chǎn)生機(jī)械效應(yīng)、熱效應(yīng)、空化效應(yīng)等一系列物理及生物效應(yīng)而發(fā)揮其治療作用。其緩解肌痙攣的作用機(jī)制還未確定，可能與調(diào)節(jié)運(yùn)動神經(jīng)元興奮性、促進(jìn)一氧化氮合成、改變軟組織的物理形態(tài)等因素有關(guān)。因此，本研究在經(jīng)筋理論指導(dǎo)下通過沖擊波作用于手三陰經(jīng)經(jīng)筋及結(jié)筋病灶點(diǎn)，以期達(dá)到調(diào)和陰陽、舒筋緩急、改善上肢痙攣的目的，充分發(fā)揮在中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下進(jìn)行現(xiàn)代康復(fù)的優(yōu)勢。

本研究在評定方面采用了超聲彈性成像技術(shù)，該技術(shù)作為一種定量的組織力學(xué)評價在臨床得到了迅速發(fā)展，被認(rèn)為是一種無創(chuàng)的肌肉張力評價最佳方法，其中剪切波彈性成像作為超聲彈性成像中的一種，可以通過測量剪切波速度以反映組織彈性。超聲彈性成像技術(shù)能夠定量評估患者肌痙攣程度，使其在評定方面更具客觀性與精準(zhǔn)性。

本研究結(jié)果表明，經(jīng)筋理論指導(dǎo)下的沖擊波療法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后上肢痙攣的臨床療效優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練治療，可明顯改善患者上肢痙攣程度，提高其上肢運(yùn)動功能和日常生活自理能力，值得臨床推廣應(yīng)用。

----本文摘自《湖南中醫(yī)雜志》2023年第39卷第10期

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