體外沖擊波治療偏癱肩痛的療效觀察

金曉璇 丁建偉 鄭潔皎（上海中醫(yī)藥大學康復醫(yī)學院 復旦大學附屬華東醫(yī)院康復醫(yī)學科）

目的：觀察體外沖擊波治療偏癱肩痛（hemiplegic shoulder pain，HSP）患者的臨床療效。

方法：選取2022年1月—10月復旦大學附屬華東醫(yī)院收治的HSP患者。將納入患者通過SPSS 26.0統(tǒng)計軟件對入組順序編號進行隨機化設置，按1:1的比例分為對照組和試驗組。對照組進行常規(guī)康復治療，試驗組在常規(guī)康復治療基礎上給予體外沖擊波治療，兩組均治療4周。主要觀察指標為視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS），次要觀察指標為被動關節(jié)活動度（passive range of motion，PROM）、Fugl-Meyer上肢運動功能評定量表（FuglMeyer Assessment Upper Extremity Scale，F(xiàn)MA-UE）以及改良Bathel指數(shù)量表（Modified Barthel Index, MBI）。

結果：共納入患者39例。其中，試驗組19例和對照組20例。治療前，兩組VAS、FMA-UE、MBI評分和PROM比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，兩組MBI評分、PROM（后伸、外展、外旋、內(nèi)旋）組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；組內(nèi)比較顯示，兩組的VAS、FMA-UE、MBI評分和PROM（前屈、后伸、外展、外旋和內(nèi)旋）均優(yōu)于治療前（P<0.001）；試驗組VAS評分低于對照組（t=5.291，P<0.05)，試驗組FMA-UE評分、PROM（前屈）高于對照組（t=-4.008、3.164，P<0.05）。

結論：體外沖擊波可有效降低HSP患者的疼痛程度，并提高上肢運動功能和日常生活活動能力。

關鍵詞：體外沖擊波療法；偏癱肩痛；腦卒中

偏癱肩痛（hemiplegic shoulder pain，HSP）是一種重要的腦卒中并發(fā)癥，患病率達16%～84%，且多發(fā)生于卒中后6個月內(nèi)。臨床表現(xiàn)為患側肩疼痛伴活動受限、運動功能下降，尤以肩外展、后伸、前屈以及內(nèi)外旋時疼痛加劇。研究表明，HSP的嚴重程度與上肢運動功能障礙和本體感受障礙之間呈正相關，直接影響患者預后和生活質(zhì)量。HSP發(fā)病機制尚未明確，以往研究認為與下列因素有關：(1)肌肉軟組織因素：肩袖損傷、肱二頭肌長頭肌腱炎、肩關節(jié)半脫位、粘連性關節(jié)囊炎、肩峰下-三角肌滑囊炎；(2)中樞神經(jīng)因素：中樞敏化、腦卒中后中樞性疼痛、復雜性區(qū)域性疼痛綜合征Ⅰ型；(3)外周神經(jīng)因素：肩胛上神經(jīng)卡壓、腋神經(jīng)病變；(4)肌張力異常；(5)焦慮、抑郁等心理因素。鑒于HSP病因復雜，多采用綜合手段治療。常用方法包括藥物（如口服非甾體抗炎藥、神經(jīng)阻滯、肉毒毒素注射）、運動療法（如Bobath技術、本體感覺神經(jīng)肌肉易化療法、關節(jié)松動術）、物理因子治療（如經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、神經(jīng)肌肉電刺激）、肌內(nèi)效貼、矯形器等。以上方法雖有一定治療效果，仍存在著療程長、持續(xù)效果短、易引起不良反應等缺點。

體外沖擊波療法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）是一種非侵入性、治療時間短、顯效快、無明顯副作用的新型療法，主要起消炎止痛、松解粘連、改善局部血液循環(huán)等作用，近年來在肌骨疾病康復中得到廣泛應用。目前關于ESWT應用于HSP的研究尚少，故本研究在常規(guī)康復治療基礎上，探討ESWT對HSP的治療效果，以期為HSP的臨床治療補充新的思路。

1.1 研究對象

選取2022年1月—10月復旦大學附屬華東醫(yī)院收治的HSP患者作為研究對象。納入標準：(1)參考《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》關于腦梗死和腦出血的診斷要點，并經(jīng)頭顱CT和/或MRI確診；(2)首次發(fā)病，病程≤6個月；(3)據(jù)以往經(jīng)驗選擇年齡≥45歲且≤70歲；(4)生命體征平穩(wěn)，意識清楚，簡易精神狀態(tài)檢查量表（Mini-Mental State Examination,MMSE）評分>24分；(5)單側肢體偏癱伴肩部疼痛，視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale,VAS）評分≥3分。排除標準：(1)合并嚴重感染、出血性疾病、惡性腫瘤、精神疾病等；(2)腦卒中前有肩痛史或肩外傷史；(3)治療區(qū)域存在血栓；(4)嚴重心臟病、心律不齊，安裝心臟起搏器；(5)軟癱期。脫落標準：(1)依從性差，未按要求進行康復；(2)試驗過程中肩痛加重，不能繼續(xù)接受治療；(3)主動提出結束治療。本研究經(jīng)復旦大學附屬華東醫(yī)院倫理委員會批準（批準號：2021K181），遵循患者意愿并簽署知情同意書。

本研究采用隨機對照試驗。參照既往文獻[16]的VAS疼痛評分數(shù)據(jù)，設雙側檢驗水準α=0.05，把握度1-β=0.90，根據(jù)樣本量計算公式n=(Z_α+Z_β）²×2σ²/δ²且考慮脫落率10%，計算得出每組所需樣本量23例，所需總樣本量為46例。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方法

根據(jù)46例患者參與研究的起始時間進行排序，通過SPSS 26.0統(tǒng)計軟件對入組順序編號1～46進行隨機化設置（隨機數(shù)種子為2022），生成46個隨機號，按1∶1的比例分為對照組和試驗組。

1.2.2 干預方法

對照組接受常規(guī)康復治療，包括運動療法（肩關節(jié)主動與被動活動、Bobath技術、神經(jīng)肌肉本體感覺促進療法）、日常活動能力訓練等。治療40min/次，每周治療5次，共治療4周。

試驗組在對照組基礎上給予體外沖擊波治療。應用發(fā)散式?jīng)_擊波治療儀。治療時囑患者取坐位，充分暴露患肩關節(jié)，利用體表解剖標志結合實際按壓痛點定位，涂抹耦合劑后以痛點為中心進行沖擊治療。選用直徑15mm探頭，沖擊頻率6～10Hz，沖擊壓力1.5～3.0bar(1bar=105Pa），沖擊次數(shù)2000次。每周治療1次，共治療4周。治療過程中和結束后觀察受試者有無皮膚嚴重紅腫、皮下出血點等不良情況。

1.2.3 觀察指標

記錄患者的基線資料，包括年齡、病程、性別、卒中類型以及偏癱側，并于治療前和治療4周后（治療后）分別進行主要觀察指標和次要觀察指標評定。

(1)主要觀察指標。VAS評分：評定患側肩關節(jié)的疼痛程度。將長10cm的游動標尺的其中一面標記10個刻度，從“0”端到“10”端代表從無痛逐漸增加到難以忍受的最大程度疼痛。將沒有刻度的另一面朝向患者，囑患者根據(jù)主觀疼痛程度移動游標，根據(jù)其標出的位置評出分數(shù)。分值越高，表示疼痛程度越高。

(2)次要觀察指標。A.被動關節(jié)活動度（passive range of motion，PROM）：囑患者取坐位，依次測量患側肩關節(jié)前屈、后伸、外展、外旋、內(nèi)旋的被動活動度，以剛出現(xiàn)疼痛為終點。B.Fugl-Meyer上肢運動功能評定量表（Fugl-Meyer Assessment Upper Extremity Scale，F(xiàn)MA-UE）：評定HSP患者上肢運動功能，含33項評定條目，每項0～2分，評定結果滿分為66分。分值越高，表示上肢運動功能越好。C.改良Bathel指數(shù)量表（Modified Barthel Index，MBI）：評定HSP患者日常生活活動能力，含10項評定條目，評定結果滿分為100分。分值越高，表示日常生活活動能力越強。

1.2.4 質(zhì)量控制方法

(1)由一位副主任康復醫(yī)師對患者進行腦卒中和HSP的診斷和篩選。(2)由一位康復治療師負責所有患者的觀察指標評定，其不知曉患者分組情況、不參與干預治療。(3)由兩位治療師分別負責試驗組的體外沖擊波治療和兩組患者的常規(guī)康復治療。負責沖擊波治療的治療師在研究開始前接受沖擊波儀器操作規(guī)范化培訓，負責常規(guī)治療的治療師亦不知曉患者的分組情況。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。對采集的指標數(shù)據(jù)進行Bonferroni離群值檢測，如未發(fā)現(xiàn)異常值，則將所有指標數(shù)據(jù)均納入統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布且方差齊的計量資料采用均數(shù)±標準差描述，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計量資料的效應量采用均數(shù)差，并計算其95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）。計數(shù)資料采用例數(shù)表示，組間比較采用Fisher確切概率法。雙側檢驗水準α=0.05。

2.1 一般資料比較

共納入患者46例。其中，試驗組4例、對照組3例中途退出研究，不納入數(shù)據(jù)統(tǒng)計。最終有39例患者完成研究，包括試驗組19例和對照組20例。兩組患者的年齡、病程、性別、卒中類型和偏癱側比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 VAS、FMA-UE、MBI評分比較

治療前，兩組VAS、FMA-UE、MBI評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（t=-0.226、-0.675、-1.512，P>0.05）。治療后，組內(nèi)比較顯示，試驗組的VAS、F M A-U E、M B I評分較治療前有明顯改善（t=-23.442、17.463、17.305，P<0.001），對照組的VAS、FMA-UE、MBI評分較治療前有明顯改善（t=-16.399、15.458、18.994，P<0.001）；組間比較顯示，試驗組VAS、FMA-UE評分均優(yōu)于對照組（t=5.291、-4.008，P<0.05），兩組MBI評分差異無統(tǒng)計學意義（t=1.734，P=0.091）。見表2。

表2 治療前后VAS、FMA-UE、MBI評分比較（`x±s，分）

^*與治療前比較，P<0.05；VAS：視覺模擬評分法；FMA-UE：Fugl-Meyer上肢運動功能評定量表；MBI：改良Bathel指數(shù)量表

2.3 PROM比較

治療前，兩組偏癱側肩關節(jié)PROM（前屈、后伸、外展、外旋和內(nèi)旋）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（t=1.286、-1.152、-1.104、-1.482、-1.664，P>0.05）。治療后，組內(nèi)比較顯示，試驗組的PROM（前屈、后伸、外展、外旋和內(nèi)旋）均較治療前提高（t=18.829、14.797、13.270、19.648、34.974，P<0.001），對照組的PROM（前屈、后伸、外展、外旋和內(nèi)旋）亦較治療前提高（t=20.857、13.543、8.654、11.852、17.413，P<0.001）；組間比較顯示，治療后試驗組PROM（前屈）大于對照組（t=3.164，P<0.05），兩組其余PROM（后伸、外展、外旋、內(nèi)旋）比較差異均無統(tǒng)計學意義（t=-0.005、0.415、1.797、1.883，P>0.05）。見表3。

表3 治療前后PROM比較（`x±s，°）

^*與治療前比較，P<0.05；PROM：被動關節(jié)活動度

HSP發(fā)病機制復雜，由中樞機制和外周機制共同調(diào)控。患者對疼痛的感受存在個體化差異，多描述為酸痛、脹痛、針刺痛等。一般活動時出現(xiàn)疼痛，嚴重者在靜息狀態(tài)下即出現(xiàn)自發(fā)性疼痛，易引發(fā)焦慮、抑郁等不良情緒，導致患者生活質(zhì)量下降。常規(guī)康復以運動療法為主，雖可以緩解異常肌張力，松解軟組織粘連，改善血液循環(huán)，達到減輕疼痛、恢復功能目的，但起效較慢，需要結合其他方法進一步提高療效。

沖擊波是一組通過物理學介質(zhì)傳導，具有聲、光、力學特性的機械性脈沖壓強波。ESWT是應用沖擊波的物理效應和生物效應對人體肌肉、骨骼、內(nèi)臟等組織病變進行病理性逆轉的一種非手術治療方法。目前，ESWT應用于HSP的治療參數(shù)尚無統(tǒng)一標準。本研究參照《中國骨肌疾病體外沖擊波療法指南（2019年版）》，采用低能量發(fā)散式體外沖擊波，初始參數(shù)設為沖擊頻率10Hz、沖擊壓力1.5bar，根據(jù)患者耐受情況進行調(diào)節(jié)。在試驗中，患者均未發(fā)生皮下出血、組織水腫、劇烈疼痛等嚴重不良反應。 

目前，關于ESWT的鎮(zhèn)痛機制尚未闡明。有學者認為，沖擊波對神經(jīng)末梢產(chǎn)生強刺激可使神經(jīng)敏感性下降，進而改變痛覺感受器的疼痛接收頻率。周迪遠等研究表明，ESWT可以促進β-內(nèi)啡肽產(chǎn)生同時抑制疼痛因子（前列腺素E2、5-羥色胺等）釋放。Wess提出慢性疼痛是一種病理性的反射記憶，而ESWT作為一種強刺激可以消除這種記憶痕跡，從而達到緩解疼痛和改善癥狀目的。綜合以上研究發(fā)現(xiàn)，ESWT提高上肢運動功能和關節(jié)活動的可能機制為：沖擊波作用于機體產(chǎn)生機械效應，其中拉應力可誘發(fā)組織間松解，促進微循環(huán)；壓應力促使細胞彈性變形，增加細胞攝氧；空化效應有助于疏通血管，促進局部血液循環(huán)加強代謝，從而達到治療效果。此外，低能量沖擊波被認為能有效刺激生長因子的釋放，促進局部血管生成和組織再生。

本研究顯示，治療后，兩組的各項指標均較治療前改善，且試驗組VAS評分、FMA-UE評分和PROM（前屈）改善程度均優(yōu)于對照組，提示ESWT聯(lián)合常規(guī)康復治療可以有效降低疼痛程度并改善上肢運動功能和肩關節(jié)活動，且效果優(yōu)于常規(guī)治療。陳慶梅等將38例HSP患者隨機分為觀察和對照組，每組各19例，對照組行常規(guī)康復治療，觀察組在對照組基礎上對肩部壓痛點進行沖擊波治療，沖擊頻率8Hz，沖擊壓力1.5bar，每個痛點沖擊2000次，每5天治療1次，共治療3次；結果顯示ESWT可以減輕患者肩痛程度并提高肩關節(jié)功能。闞秀麗等的一項隨機對照研究顯示，ESWT聯(lián)合肩肱節(jié)律訓練可以緩解卒中后肩痛，改善肩關節(jié)被動活動度和上肢運動功能。Zhang等納18項針對1248例HSP患者的隨機對照試驗進行Meta分析，得出結論為ESWT對HSP患者的疼痛水平、運動功能、主動活動能力、肩部綜合功能及日常生活活動有明顯改善作用。本研究結果與以上研究一致，均證實了ESWT對HSP的積極治療效果。

綜上所述，ESWT可以有效降低HSP患者的肩痛程度，提高上肢運動功能和日常生活活動能力。但本研究也存在一定不足：樣本量較??；多數(shù)觀察指標均采用量表；研究時間較短，未進行隨訪等。因此，有待下一步繼續(xù)優(yōu)化方案。

----本文摘自《華西醫(yī)學》2023年6月第38卷第6期

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