沖擊波聯(lián)合等速肌力訓(xùn)練系統(tǒng)治療前交叉韌帶損傷重建術(shù)后患者的臨床療效
沖擊波聯(lián)合等速肌力訓(xùn)練系統(tǒng)治療前交叉韌帶損傷重建術(shù)后患者的臨床療效
石宏悅 王偉 王曉東 劉萌萌 楊志慧（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）
摘 要
目的：分析沖擊波聯(lián)合等速肌力訓(xùn)練系統(tǒng)治療膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（ACL）損傷重建術(shù)后患者的臨床療效。
方法：選取2021年1月— 2022年1月在天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診收治的膝關(guān)節(jié)ACL損傷重建術(shù)后患者156例。采用數(shù)字隨機法分為觀察組和對照組，每組各78例，對照組采用脈沖磁結(jié)合常規(guī)運動訓(xùn)練治療，觀察組采用沖擊波聯(lián)合等速肌力訓(xùn)練系統(tǒng)治療，均隔天1次，治療2周。比較治療前、治療后第3、7次以及隨訪30d的股直肌肌肉厚度、關(guān)節(jié)活動度ROM評分、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分量表（LKSS）評分及膝關(guān)節(jié)等速肌力。
結(jié)果：治療后，隨著治療時間的推移，兩組股直肌厚度增加（P＜0.05）；觀察組治療7次及30d后的股直肌厚度大于對照組（P＜0.05）。治療后，隨著治療時間的推移，觀察組ROM評分增加，對照組治療7次后ROM評分增加；觀察組治療后3次、7次及30dROM評分高于對照組（P＜0.05）。隨著治療時間推移，兩組膝關(guān)節(jié)LKSS評分增加（P＜0.05）；觀察組治療7次及30d后LKSS評分高于對照組（P＜0.05）。隨著治療時間的推移，觀察組屈膝關(guān)節(jié)峰力矩值峰增加（P＜0.05），對照組治療7次后屈膝關(guān)節(jié)峰力矩值增加（P＜0.05），觀察組治療3次、7次及30d后屈膝關(guān)節(jié)峰力矩值大于對照組 （P＜0.05）；隨著治療時間的推移，觀察組伸膝關(guān)節(jié)峰力矩值增加（P＜0.05），對照組治療7次后伸膝關(guān)節(jié)峰力矩值增加（P＜0.05），觀察組治療3次、7次、30d后伸膝關(guān)節(jié)力峰值矩大于對照組（P＜0.05）。隨著治療時間的推移，兩組肌力比值（H/Q）降低（P＜0.05），觀察組治療7次及30d后H/Q值低于對照組（P＜0.05）。
結(jié)論：沖擊波聯(lián)合等速肌力訓(xùn)練系統(tǒng)對前交叉韌帶損傷重建術(shù)后患者具有較好的治療效果。
關(guān)鍵詞： 前交叉韌帶損傷重建術(shù)；等速肌力；沖擊波
前交叉韌帶（anteriorcmciateligament，ACL）損傷是常見的膝關(guān)節(jié)損傷之一。一般ACL損傷達(dá)到Ⅲ度以上時，可以考慮手術(shù)治療；韌帶的重建手術(shù)應(yīng)用非常廣泛，包括自體或異體移植，可以取得相應(yīng)的療效。但韌帶重建后仍有很多患者不能恢復(fù)原有的膝關(guān)節(jié)活動功能，甚至不能完成正常的下肢活動或伴有明顯疼痛感，因此術(shù)后的康復(fù)治療就尤為重要。等速肌力訓(xùn)練系統(tǒng)因恒定速度、順應(yīng)性阻力特點成為主要訓(xùn)練方式，其不僅可以通過觀察運動過程中每一時刻的力矩值進行視覺反饋，更加客觀精確高效地訓(xùn)練目標(biāo)肌肉群。近些年來沖擊波治療逐漸應(yīng)用于肌肉骨骼系統(tǒng)功能障礙，利用機械波經(jīng)由反射器發(fā)射后集中成高能量的沖擊波作用于人體導(dǎo)致不同組織密度之間只能產(chǎn)生能量梯度差和扭拉力，促進疼痛部位P物質(zhì)釋放、減少非髓鞘神經(jīng)元數(shù)量、刺激局部微循環(huán)等，對網(wǎng)球肘、跟腱炎、腰背痛等病癥有良好的作用。目前，ACL損傷術(shù)后患者實施等速肌力訓(xùn)練和沖擊波治療的臨床效果尚未完全明確，尤其是對功能恢復(fù)的影響存在差異。本文通過觀察沖擊波聯(lián)合等速肌力訓(xùn)練治療ACL損傷重建術(shù)后患者治療前后的差異，評價其對運動能力及日常生活能力的改善情況。
資料與方法
1.1 一般資料
選取2021年1月—2022年1月在天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診收治的膝關(guān)節(jié)ACL損傷重建術(shù)后患者156例。采用數(shù)字隨機法分為觀察組和對照組，每組各78例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會《臨床診療指南：物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》中有關(guān)膝關(guān)節(jié)ACL損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括①關(guān)節(jié)松弛不穩(wěn)，患者在運動中有膝關(guān)節(jié)錯動感，不能急停急轉(zhuǎn)，不能用患腿單腿支撐。②Lachman檢查松弛、無抵抗，前抽屜試驗陽性。③膝關(guān)節(jié)核磁檢查提示ACL重建術(shù)后，局部腫脹或連續(xù)性有中斷，或股骨髁間窩外側(cè)壁、股骨外髁后方、相對應(yīng)的脛骨平臺有骨挫傷表現(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)ACL損傷重建術(shù)后。②自愿并能堅持進行治療者，且能完成1個月后的門診隨訪。③接受過其他保守治療者需經(jīng)過7天以上洗脫期。④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①前交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重僵硬、術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重切口感染、重建韌帶斷裂等并發(fā)癥者。②合并嚴(yán)重半月板損傷或后交叉韌帶撕裂者，存在膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、膝關(guān)節(jié)復(fù)合性或軟骨損傷者。③膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重退變者，或陳舊性膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷者。④ 合并嚴(yán)重心腦血管疾病者，凝血機制紊亂或活動性出血傾向者。⑤精神行為異常者。安全性檢測：治療前后檢測患者心率、血壓等狀態(tài)，保證訓(xùn)練測試過程無任何不適反應(yīng)。
1.2 方法
觀察組患者均采取體外放射式?jīng)_擊波聯(lián)合等速肌力訓(xùn)練的干預(yù)方法。首先采取體外放射式?jīng)_擊波治療。囑患者暴露患側(cè)下肢，涂抹耦合劑，治療時將沖擊波槍頭按壓患膝關(guān)節(jié)膝眼、腘窩等部位，但要注意避開損傷的韌帶及膝部重要的血管及神經(jīng)組織，沖擊波頻率為4~6Hz，強度為2.0 ~3.0ba，頻率為5~10Hz，次數(shù)為2000~3000次，每周治療一次。沖擊波治療后休息觀察10~15min后，應(yīng)用多關(guān)節(jié)等速肌力測試與訓(xùn)練系統(tǒng)進行治療，觀察10~15min，無身體不適方可離開。首先調(diào)試設(shè)備，椅靠背傾斜角度為90°，患者取坐位,屈髖屈膝90°，固定軀干及健側(cè)下肢，雙手緊握座椅兩邊把手。患側(cè)膝關(guān)節(jié)的軸心與測力計動力臂的軸心一致，動力臂末端的阻力墊固定在膝蓋關(guān)節(jié)下方遠(yuǎn)端，調(diào)整至舒適位置后，囑患者自由屈伸三次，無不適即可開始訓(xùn)練：設(shè)定訓(xùn)練處方為被動運動模式速度30°/s時間為5min，等速向心運動模式150°/s，120°/s，90° /s，60°/s共進行5組，15次/組，每組間隔休息1min。對照組均采用低頻脈沖磁療聯(lián)合常規(guī)膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練的方式。選用脈沖磁治療儀，將磁療頭對置放在膝關(guān)節(jié)上下，設(shè)強度為400~600mT，脈沖磁場頻率為40~60次/min，熱度為2，做治療過程中觀察患者反應(yīng)，每次15min。進行完脈沖磁治療后，指導(dǎo)患者進行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：直腿抬高練習(xí)，患者仰臥，伸直膝蓋，腳離開床面30cm，保持3s，緩慢放下，每組10次，組間休息30s，共3組。床邊抬腿練習(xí)，患者坐在床邊，小腿自然下垂，腳踝上方綁一個1kg小沙袋，囑患者緩慢伸直保持3s，并緩慢放下,每組10次，組間休息30s，共3組，訓(xùn)練結(jié)束觀察10 ~15min，無身體不適方可離開。
1.3 觀察指標(biāo)
①肌肉厚度（股直?。┦褂眉」浅暀z測，取髂前上棘與髕骨上緣連線的中下三分之一處，在股骨干最高點定位，測量股直肌厚度。②關(guān)節(jié)活動度（Rangeofmotion，ROM）患者俯臥位，髖膝關(guān)節(jié)伸展，練量角器擺放：軸心位于膝關(guān)節(jié)的腓骨小頭，固定臂與股骨長軸平行，移動臂與腓骨長軸平行，正?；顒臃秶?°~135°）。③膝關(guān)節(jié)屈伸肌力測試。采用等速肌力測試系統(tǒng)檢測兩組腘繩肌與股四頭肌等速肌力，包括屈和伸膝峰力矩值（PT）、肌力比值（H/Q）。④膝關(guān)節(jié) LKSS 評分。Lysholm膝關(guān)節(jié)評分具體包括跛行、需要支持、交鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、上下樓梯及下蹲8個方面的內(nèi)容，每項的最低得分為0分，最高得分為5分、10分、15分或25分不等。得分＞84分提示關(guān)節(jié)功能正常；66~84分提示關(guān)節(jié)功能尚可；＜65分提示關(guān)節(jié)功能較差。比較患者治療前、治療第3、7次以及隨訪30d后即時的股直肌厚度、膝關(guān)節(jié)ROM 、LKSS評分、屈和伸膝的峰力矩值( PT )及膝關(guān)節(jié)腘繩肌與股四頭肌的肌力比值（H/Q）。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（`x±s）表示，先進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)性，采用t檢驗，不符合正態(tài)性采用秩和檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
結(jié) 果
2.1 兩組一般資料比較
觀察組中男性40例，女性38例；年齡21~29歲 37例，30~ 40歲 41例，平均（25.3±4.1）歲；病程2~8個月，平均（3.9±4.4）個月。對照組中男性34例，女性44例；年齡21~29歲42例，30~ ４０ 歲 36例，平均（23.8±6.2）歲；病程2~8個月，平均（5.2±2.7）個月。兩組患者性別分布、年齡、病程進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。
2.2 兩組股直肌厚度比較
組內(nèi)比較，隨著治療時間的推移，觀察組股直肌厚度有顯著增加（P＜0.05），對照組治療7次后股直肌厚度有增加（P＜0.05）；組間比較，兩組治療7次及30d后股直肌比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。
表1 兩組股直肌厚度比較（`x±s，mm）
2.3 兩組ROM評分比較
組內(nèi)比較，隨著治療時間的推移，觀察組膝關(guān)節(jié)ROM評分增加（P＜0.05），對照組治療7次后ROM評分增加（P＜0.05）；組間比較，兩組治療3次、7次及30d后ROM評分比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。
表2 兩組ROM評分比較（`x±s，分）
2.4 兩組LKSS評分比較
組內(nèi)比較，隨著治療時間的推移，兩組膝關(guān)節(jié)LKSS評分均增加（P＜0.05）；組間比較，兩組治療7次及30d后LKSS評分比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。
表3 兩組LKSS評分比較（`x±s，分）
2.5 兩組等速肌力測定比較
組內(nèi)比較，隨著治療時間的推移，觀察組屈膝關(guān)節(jié)峰力矩值增加（P＜0.05），對照組治療7次后屈膝關(guān)節(jié)峰力矩值增加（P＜0.05）；組間比較，兩組治療3次、7次及30d后屈膝關(guān)節(jié)峰力矩值比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。組內(nèi)比較，隨著治療時間的推移，觀察組伸膝關(guān)節(jié)峰力矩值增加（P＜0.05），對照組治療7次后伸膝關(guān)節(jié)峰力矩值增加（P＜0.05）。組間比較，兩組治療3次、7次及30d伸膝關(guān)節(jié)峰力矩值比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。組內(nèi)比較,隨著治療時間的推移，兩組膝關(guān)節(jié)H/Q值均有一定降低（P＜0.05）；組間比較，兩組治療7次及30d后H/Q值比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表6。
表4 兩組屈膝關(guān)節(jié)峰力矩值比較（`x±s，N·m）
表5 兩組伸膝關(guān)節(jié)峰力矩值比較（`x±s，N·m）
表6 兩組H/Q值比較（`x±s）
討 論
ACL是限制脛骨前移和脛骨內(nèi)旋的重要結(jié)構(gòu)，在膝關(guān)節(jié)屈曲90°時，前內(nèi)束被拉緊,而在膝關(guān)節(jié)完全伸展時，被拉緊的則是后外束 。ACL損傷患者重建，術(shù)后應(yīng)給予安全有效的肌力訓(xùn)練，可以增強韌帶強度，提高患者的肌力和平衡能力，顯著提高患者生活質(zhì)量，從而預(yù)防膝關(guān)節(jié)繼發(fā)損害的發(fā)生。等速運動屬于順應(yīng)性肌力運動，恰好適合關(guān)節(jié)損傷術(shù)后的力量訓(xùn)練。本研究聯(lián)合治療后發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)活動受限在進行沖擊波治療3次后活動范圍改善明顯，這可能是因為沖擊波在不同組織的界面處，可以產(chǎn)生不同機械應(yīng)力效應(yīng)，表現(xiàn)對細(xì)胞產(chǎn)生拉應(yīng)力和壓應(yīng)力，拉應(yīng)力可以組織間松解，在細(xì)胞水平上誘導(dǎo)生理反應(yīng)，誘導(dǎo)新生血管形成向內(nèi)生長和改善骨肌腱交界處的血液供應(yīng)，促進組織修復(fù)，血管生成和成骨生長因子的上調(diào)；還可以通過降低疼痛水平，改善功能活動來加速傷口愈合。配合等速訓(xùn)練穩(wěn)定保持活動范圍，同時等速運動可更好地調(diào)動肌肉潛在收縮力，規(guī)律運動還能刺激本體感受器使機體產(chǎn)生內(nèi)啡肽及腦啡肽樣等物質(zhì)，具有抑制疼痛，恢復(fù)肌力的功效。
國外研究指出，在一定程度的保護下，患者通過積極的康復(fù)訓(xùn)練并切實制定合理的等速肌力訓(xùn)練，可以提高患者的運動功能水平。 ACL損傷后主要應(yīng)該加強腘繩肌力量，以此來代償ACL的功能，但是腘繩肌和股四頭肌的比值也是制定運動處方是應(yīng)參考的指標(biāo)之一。聯(lián)合治療發(fā)現(xiàn)，股直肌肌肉橫截面顯著增加，可能與沖擊波治療的空化效應(yīng)有關(guān)，沖擊波有利于疏松閉塞的毛細(xì)血管，恢復(fù)正常血液循環(huán)，促進組織代謝，促進肌纖維蛋白合成，還能避免膝關(guān)節(jié)內(nèi)纖維粘連、關(guān)節(jié)腔內(nèi)再次出現(xiàn)血腫和關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生，因而此訓(xùn)練能進一步提升腘繩肌肌力并有效預(yù)防脛骨過度前移對重建的ACL造成的不良影響。關(guān)節(jié)活動受限情況在每次治療結(jié)束后都會有所改善，這可能與患者主被動訓(xùn)練過程中，肌肉厚度增加，延展性提高，關(guān)節(jié)粘連情況改善有關(guān)，且通過等速儀器的實時數(shù)值變化，語言指導(dǎo)鼓勵，進一步提高患者主動收縮的能力?；颊咔シ辶卦鲩L較伸膝峰力矩幅度較小，這可能與膝關(guān)節(jié)損傷后股四頭肌萎縮程度較大有關(guān)，訓(xùn)練3次相比7次發(fā)現(xiàn)，肌力訓(xùn)練需要累積性，達(dá)到一定的訓(xùn)練強度并保持一定的訓(xùn)練頻率才能穩(wěn)定提高主動肌的峰力矩，股四頭肌作為下肢行走最主要的主動肌，當(dāng)制動或運動突然減少時，萎縮也最明顯。因此在進行聯(lián)合治療后，患者的伸膝峰力矩增長更明顯，伸膝末端控制能力的提高，可以進一步的增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，在LKSS量表的評分中涉及到上下樓梯，下蹲等多關(guān)節(jié)復(fù)合運動，這對患者的膝關(guān)節(jié)功能要求較高，治療次數(shù)7次以上才會出現(xiàn)變化，可能是因為前期訓(xùn)練多以消腫，緩解疼痛為主，隨著患者能力的提高，才能更好提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及靈活性，患者疼痛減輕可能與沖擊波提高了疼痛閾值，抑制神經(jīng)末梢細(xì)胞有關(guān)。
目前ACL損傷Ⅲ度以上多手術(shù)治療，運動訓(xùn)練和常規(guī)理療對治療韌帶損傷恢復(fù)有一定療效，但是周期較長，患者依從性較差，年輕患者很容易在運動中二次損傷。等速聯(lián)合沖擊波治療ACL損傷在一定程度上縮短了康復(fù)周期，減輕疼痛的同時并提高了膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。本文綜合了等速肌力訓(xùn)練和沖擊波治療，發(fā)現(xiàn)通過30d治療后患者整體情況有所好轉(zhuǎn)，但是在沖擊波治療中，由于個體差異，調(diào)節(jié)最適強度及頻率等方面，還不夠精準(zhǔn)；且由于本研究所治療的患者較少，治療時間及隨訪時間較短，因此對于遠(yuǎn)期的康復(fù)療效仍需進一步研究觀察。
結(jié) 果
沖擊波聯(lián)合等速肌力訓(xùn)練系統(tǒng)治療膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷重建術(shù)后患者效果顯著，可有效緩解疼痛，增強下肢肌力，增加股直肌厚度，提高膝關(guān)節(jié)ROM評分，改善下肢運動能力。
----本文摘自《西部醫(yī)學(xué)》2023年8月第35卷第8期
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