連續(xù)頸交感神經(jīng)和腹腔神經(jīng)叢阻滯療法

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛診療中心

首都醫(yī)科大學(xué)疼痛生物醫(yī)學(xué)研究所

倪家驤

頸交感神經(jīng)阻滯

在大量不同種類慢性疼痛的病理生理過程中，交感神經(jīng)系統(tǒng)都有所涉及，包括復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（CRPS）和缺血性疼痛。這些慢性疼痛經(jīng)常被認為是交感維持性疼痛，因為它們的共同特征是進行區(qū)域交感神經(jīng)節(jié)阻滯能減輕疼痛。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯是一種對頭部，頸部，上肢交感維持性疼痛進行診斷和治療的可靠方法。

   頭，頸，上肢傳入及傳出的交感神經(jīng)纖維都經(jīng)過星狀神經(jīng)節(jié)。大多數(shù)個體的星狀神經(jīng)節(jié)是由下頸部交感神經(jīng)節(jié)和第一胸交感神經(jīng)節(jié)融合而成。神經(jīng)節(jié)經(jīng)常位于頸長肌的外側(cè)緣的外側(cè)，第一肋骨頸部和第7頸椎橫突前方。（圖10-1及10-2)這個位置在鎖骨下動脈第一段上緣的后方，椎動脈起始部，在胸膜頂?shù)暮蠓?。盡管有若干種星狀神經(jīng)節(jié)阻滯入路，最常用的還是通過體表標志在頸6水平氣管旁前入路。

   在頸6水平實施穿刺，發(fā)生氣胸的可能性遠遠小于在頸7靠近肺尖水平穿刺。在大多數(shù)個體，頸6橫突結(jié)節(jié)（Chassaignac結(jié)節(jié)）很容易摸到。在沒有放射******引導(dǎo)下實施阻滯時，操作者摸到環(huán)狀軟骨，用一手指滑至氣管和胸鎖乳突肌之間，然后將肌肉和相鄰的頸動脈及動脈鞘壓向外側(cè)。

    在頸6水平，Chassaignac結(jié)節(jié)在這個位置可以很典型的觸知。結(jié)節(jié)被確定后，就可以用針穿破皮膚，定位在結(jié)節(jié)上并給予局麻藥注射。局麻藥沿著椎體前筋膜向尾端擴散，阻滯正位于與注射點水平下方的星狀神經(jīng)節(jié)。在實踐中，由于Chassaignac結(jié)節(jié)的大小和形狀多變，降低了阻滯的成功率。在阻滯中，一定要避免穿刺到鄰近的頸動脈和頸6神經(jīng)根。通過放射******的橫突底部中路穿刺改良阻滯技術(shù)安全而簡單，并可以提高星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的可靠性。

●是診治包括上肢在內(nèi)的交感維持性疼痛綜合征的經(jīng)典方法，如對CRPS的診治，包括缺血性疼痛，帶狀皰疹，早期皰疹后神經(jīng)痛等。

●對放射性神經(jīng)炎也有效果。

●被證實在血管供血不足的情況下，如難治性心絞痛，雷諾氏病，凍瘡，血管痙攣和閉塞及栓塞性疾病中可減輕疼痛并增加血流量。

●交感神經(jīng)纖維控制汗液分泌，所以星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對于控制多汗癥（反復(fù)的不能控制的手掌出汗）非常有效。

●星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可以有效地緩解復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征患者的疼痛感覺。但是疼痛緩解能夠維持的時間和強度是不可預(yù)知的。為了延長緩解疼痛的時效，不得不在很長一段時間里每天或每周進行重復(fù)的交感神經(jīng)阻滯。專家們一致認為，單獨的重復(fù)交感神經(jīng)阻滯很少能根除復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征相關(guān)的疼痛和殘疾。

●將交感神經(jīng)阻滯納入同等的，多學(xué)科的康復(fù)計劃對有效治療復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征患者是必要的。這個經(jīng)典的治療計劃包括物理療法，口服神經(jīng)疼痛藥物，支持性心理療法。使用局部神經(jīng)阻滯能取得極佳的暫時疼痛緩解的患者可以通過神經(jīng)消融術(shù)破壞交感鏈。

頸交感神經(jīng)阻滯定位

●患者仰臥，面向前方，墊枕頭于背部上方及頸部下方，保持頸部成輕度后仰。

●C型臂位置要對準低位頸椎，不要成角度。

●頸6和頸7個椎體和橫突位置要確認好。

頸交感神經(jīng)阻滯技術(shù)

●以1%利多卡因1到2毫升在患側(cè)C6或C7橫突水平的皮膚和皮下組織行局部浸潤麻醉。

●橫突往往難以與附近的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)柱區(qū)別開，但因其與椎體相連正好位于鉤突下方，這一結(jié)構(gòu)在后－前位的X線片上較易于識別。

●在******引導(dǎo)下，阻滯可以在C6或C7水平進行。

●必須知道椎動脈與C7橫突的基底部重疊，而且部分人在此橫突水平?jīng)]骨性橫突孔

頸交感神經(jīng)阻滯

●在C7注射時，務(wù)必保證穿刺針針尖位于C7和T1的鉤突連線上或在連線的內(nèi)側(cè)。

●向外側(cè)偏移則有損傷椎動脈的可能。傳統(tǒng)的C6橫突星狀神經(jīng)節(jié)阻滯需要將覆蓋在其上的頸動脈橫向推移，但如果穿刺針在影像引導(dǎo)下向橫突根部進針則無須如此。

●選取25G，3英寸的穿刺針穿透皮膚，在組織中調(diào)整至于X-線軸線同軸的位置。

●在用X線******檢測穿刺針方向之前，穿刺針需要擱置在一個安全位置以便其很好地固定。

注意事項

●星狀神經(jīng)節(jié)阻滯藥物注入血管很可能立即引起癲癇大發(fā)作。

●如果注入血管，局麻藥將隨動脈供血直接進入腦，通常在注入少量藥物后很快就會發(fā)生癲癇大發(fā)作（0.25%的布比卡因0.2ml即可引起抽搐）。

●但由于局麻藥迅速再分布，抽搐通常很短暫，不需要處理。

●抽搐時應(yīng)停止注藥，退出針頭，開始支持治療。

連續(xù)頸部交感神經(jīng)阻滯

●先給與局部麻醉

●然后用硬膜外穿刺針穿刺

●針尖頂住第六頸椎橫突根部

●置入硬膜外導(dǎo)管

●造影確認導(dǎo)管置入的位置，******下可見造影劑在頸椎橫突根部呈條索狀擴散。

確認導(dǎo)管置入的位置合適后，固定導(dǎo)管，連接微量泵，連續(xù)輸入局麻藥物。

●開始可以給一次糖皮質(zhì)激素。

適應(yīng)證

●頭部疾患：偏頭痛、緊張性頭痛、群集性頭痛、顳動脈炎性頭痛等。

●面部疾患：面神經(jīng)麻痹、非典型面部疼痛、咀嚼肌綜合征、下頜關(guān)節(jié)綜合征。

●眼部疾患  視網(wǎng)膜血管閉塞、眼底動脈痙攣、視網(wǎng)膜色素變性癥、葡萄膜炎、●視神經(jīng)炎、類囊胞黃斑腫脹、角膜潰瘍、白內(nèi)障、瞳孔緊張癥、飛蚊癥、視覺疲勞、屈光異常。

●耳鼻喉科疾?。郝愿北侵涎?、急性副鼻寨炎、過敏性鼻炎、突發(fā)性難聽、美尼耳氏癥、良性發(fā)作性眩暈、鼻塞、耳鳴、咽喉部感覺異常癥。

頸肩及上肢部疾患：上肢血循環(huán)障礙性疾病頸肩臂綜合征、外傷性頸部綜合征、胸廓出口綜合征、肩關(guān)節(jié)周圍炎。

●心血管疾病

●內(nèi)分泌疾病

●心理疾病

●消化道疾病

●神經(jīng)系統(tǒng)疾病

并發(fā)癥

●交感神經(jīng)置入導(dǎo)管連續(xù)阻滯要細心操作

●要注意避免損傷臨近組織

●術(shù)中要避免導(dǎo)管進入血管

●導(dǎo)管要良好固定

●術(shù)后積極應(yīng)用抗生素

●目前尚未發(fā)生并發(fā)癥

腹腔神經(jīng)叢連續(xù)阻滯療法

解剖與生理

●     腹腔神經(jīng)叢也稱為太陽叢，是最大的植物神經(jīng)叢，位于胸12腰1椎體前和腹膜后的結(jié)締組織內(nèi)，在橫膈與腎動脈之間并圍繞腹主動脈的前面及其兩側(cè)。

●●該叢的纖維互相連結(jié)成致密的網(wǎng)，叢內(nèi)有一對較大的半月形的腹腔神經(jīng)節(jié)，另外包括主動脈腎神經(jīng)節(jié)及腸系膜上神經(jīng)節(jié)。

●●接受來自內(nèi)臟大神經(jīng)、內(nèi)臟小神經(jīng)，即下胸段和上腰段椎旁交感神經(jīng)節(jié)的節(jié)前纖維，并且尚有迷走神經(jīng)的纖維加入。

●●由此再向周圍發(fā)出許多分支，形如太陽的光芒，這些神經(jīng)分支又經(jīng)許多小的副叢，如隔叢、腎上腺叢、腎叢、精索或卵巢叢、上、下胃叢、肝叢、脾叢及腸系膜叢等和大部分腹腔器官相聯(lián)系。腹腔神經(jīng)叢內(nèi)含交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)兩種纖維，分布于許多重要的器官，并參與調(diào)節(jié)其各種復(fù)雜的功能活動。

●操作方法

●●腹腔神經(jīng)叢受癌癥侵犯是腹部癌癥疼痛的主要原因。

●●1901年法國醫(yī)生Jouboulay首次試圖為一名脊髓澇病人行腹腔神經(jīng)叢阻滯以緩解疼痛；

●●以及Kappis于1919年報告首例背側(cè)入路經(jīng)皮腹腔神經(jīng)叢阻滯以來，技術(shù)已作了許多改進，阻滯的方法亦有多種。

●●腹腔神經(jīng)叢阻滯已成為治療腹部癌癥疼痛的主要方法。

●●腹腔神經(jīng)叢與周圍的臟器之間的關(guān)系，可隨體位或因腹腔內(nèi)腫瘤而變動。

●●根據(jù)CT照片可以確定阻滯時的體位及穿刺途徑，應(yīng)力求穿刺針尖端刺到主動脈后緣的過程中不損傷圍圍組織。

●●經(jīng)此CT照片可測量刺入點、刺入角度、穿刺深度、推定穿刺針在椎體投影的位置。

●●當腎臟被腫瘤推向內(nèi)側(cè)時，經(jīng)CT掃描可及時發(fā)現(xiàn)，避免穿刺時損傷。

●術(shù)前準備

●●原有的疼痛是判斷阻滯效果的重要指標，盡可能在實施阻滯前2~3小時以內(nèi)不作任何鎮(zhèn)痛處理。

●●如患者的一般情況尚可，可在術(shù)前8小時停止服用鎮(zhèn)痛藥物。

●操作方法

●●治療胰腺癌等腹部頑固性疼痛時，注射局麻藥作用時間短，反復(fù)穿刺有痛苦，發(fā)生并發(fā)癥的危險也較大；

●●應(yīng)采用乙醇注射阻滯腹腔神經(jīng)叢。由于乙醇亦可損傷周圍組織，穿刺應(yīng)在X線******引導(dǎo)下或CT引導(dǎo)下進行，在側(cè)面X線******下進針，穿刺過程中用局麻藥浸潤各層組織。

●●從穿刺點開始按CT照片確定的角度穿刺，此時穿刺針斜面對準外側(cè)。

●在側(cè)面******下，先刺向第1腰椎體中央部，繼而向前緣部進針。穿刺針尖到達椎體側(cè)面時，暫停進針，將針尖斜面轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)(對準椎體)，沿椎體滑向椎體腹側(cè)。

●●當穿刺針尖端位于椎體前緣附近，距腹主動脈后壁緣約lcm。

●●連接內(nèi)有生理鹽水的注射器，判斷注入阻抗大小，繼續(xù)進針，動作應(yīng)輕緩，當穿刺針尖骶達腹主動脈壁時，可感到穿刺阻力降低及注射鹽水阻力突然降低。

●●換上內(nèi)有造影劑的注射器，回吸無血后，注入造影劑，于側(cè)面******下觀察有無造影劑進入血管或臟器內(nèi)擴散的陰影。在腹膜后間隙內(nèi)造影劑的擴散陰影呈頭尾方向的條索樣陰影。

●●出現(xiàn)較滿意的造影劑擴散陰影后，可注入1%利多卡因3~5mL。數(shù)分鐘后，若阻滯效果良好，患者發(fā)生血壓下降，腹部出現(xiàn)溫暖感，腸蠕動增強，原有的腹部疼痛減輕。有的病人雖阻滯效果良好，但僅表現(xiàn)為血壓下降。

●●血壓下降是評價腹腔神經(jīng)叢阻滯效果的主要指標。如試驗量阻滯后患者的血壓變化不明顯，可再注入1%利多卡因5mL。若注入l5mL局麻藥后，血壓下降仍不明顯，表明阻滯無效。應(yīng)再次移動針尖位置并再次造影，直至獲得滿意的造影陰影和阻滯效果。

●●阻滯無效的主要原因是局麻藥注入橫膈膜內(nèi)。

●●對造影和阻滯效果都滿意的病例，可注入75％乙醇15mL/側(cè)，或95%或無水乙醇8~l0mL/側(cè)。

●●然后拔除穿刺針。為防止穿刺針內(nèi)殘留的乙醇在拔針過程中泄出引起神經(jīng)炎，應(yīng)注入0.1~0.2mL空氣或生理鹽水后再拔針，也可插入針芯后再拔針。

●●置入導(dǎo)管，連接鎮(zhèn)痛泵。

●●妥善固定。

●置入導(dǎo)管連續(xù)阻滯

●●單次乙醇毀損腹腔神經(jīng)叢，復(fù)發(fā)率較高。

●●置入導(dǎo)管，可以在短時間內(nèi)兩次注射乙醇，幾乎少有復(fù)發(fā)。

●●對于非癌癥性腹部疼痛，可以置入導(dǎo)管，用病人自控鎮(zhèn)痛泵連續(xù)微量向神經(jīng)叢輸注藥物，消除神經(jīng)叢炎癥。

●適應(yīng)癥

●●腹腔內(nèi)惡性腫瘤引起的疼痛，用其他方法治療效果不佳，應(yīng)考慮采用腹腔神經(jīng)叢阻滯?；仡櫸墨I可以發(fā)現(xiàn)，使用此阻滯最多、效果最好的是胰腺癌疼痛。但是與內(nèi)臟神經(jīng)傳入纖維(向心性纖維)無關(guān)的疼痛，例如食道、胸壁、腹壁、腹膜、腸系膜根部、子宮頸部、膀胱等處病變產(chǎn)生的疼痛，用本阻滯效果不佳或無效。已有報告指出，腹腔神經(jīng)叢阻滯對結(jié)腸和直腸癌疼痛有效。山室城指出凡是在胸5到胸10節(jié)段硬膜外阻滯范圍內(nèi)可消失的疼痛，可采用腹腔神經(jīng)叢阻滯。