脊神經(jīng)后支綜合癥的定位診斷與治療                                                                                                                                                                                                                

臭氧治療——歷史與現(xiàn)狀

廣州南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院介入治療科何曉峰(第二屆臭氧治療研討會資料 )

       臭氧(O；)由三個氧原子組成，是一種強氧化劑，常溫下半衰期約20分鐘，易分解，易容于水。臭氧的歷史可追朔到200多年以前。1785年，Van Marum發(fā)現(xiàn)在放電時氧氣會發(fā)生化學變化，產(chǎn)生一種特殊的氣味。1801年，Cruikschank注意到在電解過程中有一種不知名的氣體產(chǎn)生。1839年，德國化學家Schonbein在巴塞羅爾發(fā)表了他的題為“電解水過程中陽極的氣體”，這種刺激性的氣體被正式確認為“活性氧”，并命名為臭氧(Ozone)。在那個年代，Schonbein已認識到臭氧在自然界的任何角落，并且隨海拔高度增加而濃度增加。這個偉大的發(fā)現(xiàn)至今仍對我們的日常生活及地球大氣環(huán)境保護有著巨大的影響。1900年前后，VonSienens發(fā)明了“超級感應管”，即所謂的西門子管。這種能產(chǎn)生臭氧的管讓人們了解到了臭氧是一種非常不穩(wěn)定、難以儲存、能從氧氣獲得并且要立即使用的氣體。人們發(fā)現(xiàn)臭氧可用于水的消毒。許多消毒水的工廠由此而誕生。第一次世界大戰(zhàn)期間，德國士兵將臭氧用于治療厭氧菌感染所致的氣性壞疽。1936年，法國醫(yī)生P．Arbourg最早提倡將臭氧注入直腸來治療慢性結腸炎。Payr首先嘗試將少量臭氧直接注入靜脈來治療疾病，由于有氣栓的危險而被禁止。在那個醫(yī)學不發(fā)達的年代，臭氧治療給人們帶來了希望，有許多探索者為此付出了不懈的努力。 1954年，Werhly和Steinbarth嘗試采集5-10ml血液盛入一種容器(圣瓶)里，接受臭氧的短暫處理后(臭氧由紫外燈照射所產(chǎn)生)，再將血液注射入供者的肌肉內，一期增強機體抵抗力，治療多種疾病。這就是自血療法的皺形。然而，50年代由于缺乏嚴格的基礎和臨床研究，臭氧治療的有效性受到了懷疑。在一些發(fā)展中國家如東歐、古巴、墨西哥和南美等國備受青睞；臭氧的故鄉(xiāng)德國和奧地利、瑞士樂意接受這種治療方法；意大利、法國、英國、加拿大和美國的少數(shù)幾個洲尚能認可，而美國的其他洲則明令禁止。 步入20世紀70年代，隨著醫(yī)學基礎理論研究的深入，臭氧的作用機理越來越明了，臭氧治療作為一種古老而創(chuàng)新的治療方法越來越多地被世界各地的醫(yī)學工作者所認同。在歐洲，幾乎每一個國家都有一個或幾個臭氧治療學會。1972年，Wolff和Hansler在德國創(chuàng)立了第一個臭氧學會。意大利于 1984年建立了本國的學會。1999年，意大利發(fā)起并組建里國際醫(yī)療臭氧學會(1MOS)，旨在誠實促進臭氧的基礎和臨床研究，建立完善的臨床治療體系，不為商業(yè)利益所驅動。目前在歐洲，臭氧主要應用于創(chuàng)傷及難治性潰瘍(如糖尿病足)的治療、癌癥的輔助治療、腰椎間盤突出及骨關節(jié)疾病的治療、抗自由基防衰老、中風及病毒性肝炎等疾病的治療，臨床應用的療效得到了充分肯定。關于臭氧治療的安全性問題，早在1980年，德國醫(yī)學界組織644位專家對5579238例次臭氧治療進行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)其中40例出現(xiàn)過敏反應等副作用，發(fā)生率為十萬分之七。此研究表明臭氧療法仍是一種非常安全的治療手段。 腰椎間盤突出癥的臭氧治療最早出現(xiàn)在意大利。意大利siena大學bocce教授從20世紀80年代即對臭氧的作用機理進心行了大量基礎研究。研究表明，O：具有消炎、止痛及溶解髓核內的蛋白多糖等作用。1988年，意大利醫(yī)生VERGA首先將臭氧注入腰大肌及椎旁間隙治療腰腿痛；90年代中期，Muto等將臭氧注入椎間盤及椎旁間隙治療腰椎間盤突出，并于1998年報道93例，有效率為78％達80．9％。南方醫(yī)院介入科自2000年在國內率先開展該項手術，至2004年6月已治療450余例患者，有效率為75．9％。鑒于此前國內無SFDA認證的臭氧治療儀，此項技術僅限于動物實驗及臨床試用階段。頸椎由于其特殊的部位而成為治療的高風險區(qū)，外科手術中時有發(fā)生高位截癱的病例。臭氧治療頸椎間盤突出與腰椎間盤突出原理相同，采用前入路穿刺進針至頸椎間盤。由于頸前區(qū)結構復雜，有許多重要的組織，如頸總動脈、頸靜脈、甲狀腺、氣管、喉返神經(jīng)、食管等，穿刺過程中有可能損傷組織結構，出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。若穿刺過度則會造成脊髓損傷，因此手術必須由經(jīng)過專門訓練的醫(yī)生操作。2002年6月南方醫(yī)院開展了國內第一例頸椎間盤臭氧注射術，由歐洲臭氧學會主席意大利神經(jīng)放射主席MARCO完成。該例患者術前表現(xiàn)為頸肩痛及手指麻木，經(jīng)2年的隨訪療效滿意，己完全康復，所有癥狀消失。目前我院已治療20余例患者，有效率71．4％。國外對于頸椎間盤突出的臭氧治療尚未見大組病例報道，Albenini于2002年報道1例車禍外傷致急性頸椎間盤突出的患者，經(jīng)盤內注射臭氧獲得良好效果； Fabris于2003年報道采用頸椎旁肌注臭氧治療頸痛及頸僵直，有效率為 S7．5％；More2i等對頸肩痛的患者分別采用椎旁注射02-03混合氣體和抗炎藥物(如可的松+利多卡因等)，發(fā)現(xiàn)注射02-03混合氣體的患者疼痛緩解的情況顯著優(yōu)于注射抗炎藥物的患者， 由此認為 02-03混合氣體較抗炎藥物具有更加確切的抗炎、鎮(zhèn)痛作用。特別是02-03混合氣體聚集在神經(jīng)根管附近和硬膜前間隙內可以更加有效的緩解神經(jīng)根受壓所至的疼痛。我們的經(jīng)驗認為，對于頸椎間盤突出程度較輕，根性癥狀為主，無明顯脊髓受壓萎縮及骨質增生的患者治療效果較好，其中遠期療效亦很樂觀。除此以外，臭氧尚用于治療關節(jié)痛、肩周炎、糖尿病潰瘍、慢性潰瘍性結腸炎及病毒性肝炎等。 在意大利發(fā)行的臭氧治療專業(yè)雜志OSSIGENO-OZONOTERAPEA上，Brina和VILLANI報道一組肩關節(jié)囊及肌腱損傷疼痛的患者，采用超聲引導下關節(jié)囊內注射臭氧，取得了很好的臨床緩解。 qonovich等對肩關節(jié)囊損傷導致頑固性疼痛的患者(尤其是棘上損傷的)采用局部注射臭氧，結果 67％H勺患者取得了療效，這些患者不但疼痛得到了很好的控制，而且關節(jié)功能也得到恢復。Sanseverino 等報道一例對常規(guī)藥物治療無效的慢性潰瘍性結腸炎的患者采用直腸灌注02-03混合氣體(O；濃度為 10—12mg／L)，每周2-3次，連續(xù)6周，結果令人滿意。隨訪2年，腸鏡檢查患者結腸完全正?；謴驼?。我院亦有成功的經(jīng)驗，從2002年起治療腰大肌勞損、肩周炎及退行性關節(jié)炎30余例，疼痛緩解率達80％；1例下肢潰瘍竟連續(xù)2日4次臭氧吹注治療后，潰瘍面明顯縮小；2例腸漏患者經(jīng)體外瘺管臭氧局部灌注5-7日后，瘺管逐漸愈合。2000年，臭氧治療病毒性肝炎在歐洲被批準應用于臨床。在急性肝炎的研究中顯示有較好的退黃、降酶等作用；采用每周3次臭氧自血療法和直腸吹氣療法，持續(xù)8-24周。臨床研究報告顯示，8周后有效率達到91，6％，24周后達到95％。開羅大學Mawsouf 報道在丙型肝炎治療(60例)研究中，丙肝病毒RNA(HCVRNA)轉陰率為37％。初步臨床應用提示臭氧療法是安全、經(jīng)濟和高效的肝炎治療方法。2004年9月20-22日，我國臭氧治療肝病的學術會議在秦皇島召開，隨后有關的設備和技術被引進，目前已有北京、上海、廣州、成都四城市的少數(shù)醫(yī)院建立了臭氧治療系統(tǒng)，并開始了臨床治療。我院肝病中心兩例乙肝患者，接受自血療法治療一個月后體內病毒數(shù)量人幅度減少，轉氨酶降至正常，效果令人滿意。 關于臭氧治療病毒性肝炎的機理，大多數(shù)學者認為主要通過以下三個方面起作用：一是臭氧及其活性代謝產(chǎn)物可誘導人體產(chǎn)生免疫細胞，清除肝炎病毒，此乃免疫殺傷作用；而是誘導人體產(chǎn)生多種細胞因子，如各種內源性干擾素、北細胞介素腫瘤壞死因子、粒細胞因子和生長轉化因子等，殺滅病毒感染細胞。同時促進病毒受染肝細胞的抗原性表達，使一些隱匿性肝炎、耐藥性肝炎和肝炎病毒攜帶者獲得良好的治療效果；三是臭氧具有保護肝作用，主要體現(xiàn)在通過促進血紅蛋白的攝氧能力。這些方面的作用主要是通過白血療法和直腸吹注而實現(xiàn)。有報道顯示，臭氧促進自由基清除的作用還被廣泛應用于抗衰老及運動醫(yī)學等領域。 無論何種方式，臭氧都是嚴格禁止直接吸入肺內，因為臭氧可損傷肺泡上皮細胞。除此之外，臭氧尚有激活體內新陳代謝的作用，甲狀腺機能亢進患者為此被列為臭氧治療的禁忌；葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥即蠶豆病亦被考慮其中，這是由于該病患者的紅血球缺乏抗氧化保護系統(tǒng)，與臭氧接觸會招致大量破壞。醫(yī)用臭氧治療腰椎間盤突出癥的動物實驗研究 總之，臭氧治療方興未艾，雖然世界各國對這種方法的有效性存在分歧，但我們自己的臨床資料還是真實可信的。目前在國內尚處于起步階段，需要同道們的共同努力，更加深入探索其治療機制，把握好適應癥，造福于廣大患者。 南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院放射科 俞志堅 背景：在世界各國，腰腿痛是一種常見病，其主要原因是腰椎間盤突出癥。對保守治療無效的腰椎間盤突出癥患者，傳統(tǒng)治療方法是外科手術治療。但其損傷性大，花費大及并發(fā)癥發(fā)生率高常常使大多數(shù)病人不愿輕易接受。過去幾十年中，幾種微創(chuàng)治療方法如經(jīng)皮腰椎間盤摘除術、經(jīng)皮腰椎間盤激光消融術、經(jīng)皮化學酶溶核術及經(jīng)皮經(jīng)內窺鏡腰椎間盤摘除術相繼出現(xiàn)，可以彌補外科手術的不足之處。 上世紀90年代，歐洲(主要是意大利)應用醫(yī)用臭氧(臭氧和氧氣的混合物)椎間盤內注射治療腰椎間盤突出癥并取得了滿意的效果。據(jù)報道，該治療過程只需一根19-22G的穿刺針，操作簡單、幾無損傷、無合并癥，又無需昂貴的設備和藥品，可在門診進行，大大減輕患者的痛苦，降低了費用。 但通過查閱文獻，未見相關的動物研究資料，因此，臭氧對髓核組織的作用效果以及治療的安全性缺乏直接證據(jù)。目的： 1． 評估醫(yī)用臭氧對髓核組織的作用機制及其效果； 2． 醫(yī)用臭氧對于椎間盤鄰近組織結構的影響，即治療的安全性 3． 選擇醫(yī)用臭氧的最佳濃度。材料與方法：實驗對象：家犬，按普通實驗條件飼養(yǎng)，體重12-15Kg,雌雄不限。實驗器材：臭氧發(fā)生器(瑞士Ozonia公司)，胃腸******機，20GChina針三三二，二二：二二二二： 9^m㈤盤的濃度分別為6ug／m1、30ug／m1及50u妒ml： ^／王㈤≤#椎間盤作為對照。注入醫(yī)用臭氧的椎間盤分為兩紐 1次后1周注射第2次。另外以注入同量純氧的椎間盤及末注 1次注射和2次注射。一般在注射第在第：：：：：：：嚴…＼1+5A2”4FEw4，s3／2m46“動物分別 - R自@#*B9：女％Ⅲ㈤盤的髓核組織及終板、椎間盤鄰近的神經(jīng)根、腰大肌及脊髓組織。每 術后動物行為觀察：無明顯行為異常。 ’ — 女##*zm＆#167;：6^s月N9M各級椎間盤髓核組織在外形、色澤、盤內壓力及彈性等方面與未 KA6月?體的髓核比較，無明顯蘋別。。 Rw 6“g／mlg月女9960m㈤盤髓核，注射后第1周末取標本。而所取各標本，包括注射次和 QWR④m#，注射后第1個月和第2個月所取髓核外觀均表現(xiàn)相似。 7二：：：三：：二：二筆三二：*n9mm 6@@S&*的大體表現(xiàn)見表10 ／斤女女％Ⅲ㈤Ⅸ*￥④終板、神經(jīng)根、腰大肌及脊髓組織大體表現(xiàn)均末見明顯異常。光鏡下觀察： A#@@99自⑩@⑩da和不定型基質組成，細胞多為3-5個聚集，其周圍可見透亮區(qū)環(huán)繞。 KAS㈩N氧的各組椎間盤髓核改變與正常髓核組織相似。， R^6“g／m1 s月女＆#167;s66@@核變化基本相似，表現(xiàn)為髓核細胞間距增大，少數(shù)細胞核固縮， &A明顯細胞壞死、溶解。基質內輕度纖維組織增生。 30“g／m1A 50“s／m1@s月女9"⑩核光鏡下的影響基本相似。。表現(xiàn)為：注入1周，髓核內細胞無明顯改變，髓核基質則明顯水腫。1個月及2個月后，髓核內細胞數(shù)目明顯減少，細胞間距明顯增大，大部分細胞壞死溶解，基質內纖維組織明顯增生。 光鏡下觀察，注射醫(yī)用純氧和6皿／m1醫(yī)用臭氧的終板、腰大肌、神經(jīng)根及脊髓均末顯示明顯異常。 注射30ug／m1及50gu／m1的醫(yī)用臭氧組，大部分終板子術后1周顯示水腫樣改變，1個月及2 今月后呈輕至中度增厚。個別腰大肌標本則顯示少量肌纖維萎縮。神經(jīng)根及脊髓組織無明顯病理變化。髓核電鏡下觀察：見表2。討論： ’ 臭氧(O；)由一個氧分子(O：)攜一個氧原子(O)組成，極不穩(wěn)定，是已知可利用的最強的氧化劑之一。臭氧及其衍生的自由基團(如OH等)可瞬間與有機分子發(fā)生反應，在與極性有機化合物反應時，臭氧分子及自由基可使有機分子內的雙鍵結構破裂，導致有機分子功能喪失。臭如臭氧可作用于細胞膜上的脂蛋白，脂多糖，破壞細胞內的酶或核酸成分，引起細胞的壞死和溶解。 Bocd將用于臨床治療的臭氧濃度分為三類，即高濃度(50ug／m1～80皿g／Inl)、中等濃度(30 Ug加1～50ug／m1)和低濃度(10llg／m1～30Ug／m1)。醫(yī)用臭氧治療腰椎間盤突出癥的作用機制在于臭氧及其衍生的自由基團破壞髓核基質的蛋白多糖復合分子以及髓核細胞(與蛋白多糖復合分子的合成及分泌有關)，引起蛋白多糖分子含量降低。髓核中蛋白多糖含量的多少，決定了髓核滲透壓的高低。當其含量減少時，髓核組織滲透壓下降而丟失水分，最終導致髓核組織萎縮。 臭氧的抗炎作用也是治療腰椎間盤突出癥的重要機制。有關實驗研究顯示腰椎間盈突出造成的局部無菌性炎癥以及突出髓核釋放的炎癥介質也是造成神經(jīng)根癥狀的重要原因。基于此，在椎間盤內注射完畢后退針至椎間孔附近時，再注入一定量的臭氧氣體以達到消除局部炎癥的目的：本實驗研究顯示，這一過程是安全的，不會引起鄰近重要組織的損害。其原因在于這些組織結構具有充足的血液供應，血液內的緩沖系統(tǒng)(還原性物質)可以對抗臭氧的氧化作用。另夕卜神經(jīng)根及腰大肌表面的組織膜、脊髓表面的脊膜均具有保護作用。 本研究尚顯示6llg／ml低濃度臭氧對髓核組織的作用效果亦明顯不如30ug／ml及50ug／mI的高濃度臭氧。提示臨床治療腰椎間盤突出癥時醫(yī)用臭氧的濃度應達到一定的濃度才能取得較好的臨床療效。 從大體標本看，髓核接受2次臭氧注射的效果較1次好，可能提示臨床治療中多次注射可以取得較完全的效果。在實驗中筆者還觀察到，臭氧使髓核組織回縮是個較緩慢的過程，可能與髓核組織沒有血管供應有關，因而髓核內多余水分必須緩慢滲出。此過程至少需1周以上，1個月左右有較好的效果。表1髓核大體標本觀察 ┌────────┬─────────┬──────────┬──────┬───────┐ │ 髓核標本 │ 椎間盤內壓力 │ 髓核外觀 │髓核體積大小│ 髓核彈性 │ ├────────┼─────────┼──────────┼──────┼───────┤ │ │髓核通過纖維環(huán)切 │ │ │ │ │ 正常髓核 │口外膨，椎間盤內 │呈圓丘狀、灰白色透明│ 正常體積＆#183;│ 彈性好 │ │ │ 壓力大 │ 膠凍樣 │ │ │ ├────────┼─────────┼──────────┼──────┼───────┤ │注射純氧(各組 │ │ │ │ │ │ 才目{以) │ 同上 │ 同上 │ 同上 │ 同上 │ ├────────┼─────────┼──────────┼──────┼───────┤ │注射6ug／m1臭 │髓核不通過纖維環(huán) │色澤變黃，透明度輕度│體積輕度變小│ 彈性降低 │ │氧(各組相似) │切口外膨，椎間盤 │ 下降 │ │ │ │ │ 內壓力有降低 │ │ │ │ ├────────┼─────────┼──────────┼──────┼───────┤ │注射30Llg／m1及 │髓核通過纖維環(huán)切 │ │ │ │ │50llg／ml臭氧1 │口輕度外膨，椎間 │呈圓丘狀、略呈黃色，│接近正常體積│ 彈性變差 │ │ 周 │盤內壓力接近正常 │ 透明度下降 │ │ │ 

├────────┼─────────┼──────────┼──────┼───────┤ │ │ │呈寬沿草帽狀，中心部│ │中心部髓核彈 │ │注身寸30ug／m1及│無髓核通過纖維環(huán) │髓核改變同1周時髓 │ │性與1周時髓 │ │50llg／m1臭氧1 │切口外膨，椎間?。憨?，周邊部髓核呈薄層│ 明顯縮小 │核相似，周邊部│ │ 個月 │ 內壓力明顯降低 │ 狀，白色乳酪樣 │ │髓核彈性差、易│ │ │ │ │ │ 碎裂 │ ├────────┼─────────┼──────────┼──────┼───────┤ │ │ │注射1次者髓核中心部 │ │ │ │ │ │尚有少量膠凍樣結構，│ │ │ │注身寸30ug／m1及│ 同上 │僅1例全部轉變?yōu)榘咨?│ 完全萎縮 │彈性差、易碎裂│ │50ug／ml臭氧2 │ │乳酪樣：注射2次者全 │ │ │ │ 個月 │ │部髓核均轉變?yōu)榘咨椹?│ │ │ │ │ 酪樣 │ │ │ └────────┴─────────┴──────────┴──────┴───────┘ 表2髓核超微結構觀察 ＆#183; ┌──────────┬────────┬────────┬────────┬─────── ─┐ │ 髓核標本 │ 髓核細胞 │ 細胞核 │ 細胞器 │ 髓核基質 │ ├──────────┼────────┼────────┼────────┼─────── ─┤ │ │ │圓形或橢圓形多 │線粒體、粗面內質│大空泡狀結構占 │ │ 正常髓核 │有較多細胞突起 │見，核內以常染色│網(wǎng)、高爾基體清晰│據(jù)大量空間，膠 原│ │ │ │質為主，核模光滑│可見，形態(tài)正常。│纖維纖細，交織 成│ │ │ │ │ 糖原顆粒密集 │ 網(wǎng)狀 │ ├──────────┼────────┼────────┼────────┼─────── ─┤ │注射純氧(各組相 │ 同上 │ 同上 │ 同上 │ 同上 │ │ {以) │ │ │ │ │ ├──────────┼────────┼────────┼────────┼─────── ─┤ │注射6ug／lnl臭氧 │細胞突起仍可見 │細胞核內染色質 │細胞器無明顯形 │細胞內大泡狀結 │ │ (各組相似) │ │模糊，但核膜仍完│ 態(tài)方面的改變 │構縮小，膠原網(wǎng) 狀│ │ │ │ 整清晰 │ │結構密集度稍增 │ │ │ │ │ │ 大 │ ├──────────┼────────┼────────┼────────┼─────── ─┤ │注身寸30ug／m1及 │ │ 大量細胞核內染│大量細胞器空泡 │ │ │50llg／Inl臭氧l周 │ 同正常髓核標本│ 色質邊集 │變，粗面內質網(wǎng)脫│ 同正常髓核標 本│ │ │ │ │ 顆粒 │ │ ├──────────┼────────┼────────┼────────┼─────── ─┤ │ │大量細胞壞死，形│大量細胞核內染 │各種細胞器均高 │大泡樣結構明顯 │ │ 注身寸30皿g／m1及 │態(tài)不規(guī)則，少數(shù)細│色質邊集，核模局│度腫脹，空泡化難│減少，膠原纖維 排│ │ 50llg／m1臭氧1個 │胞形態(tài)完整，細胞│限性溶解，甚至細│以辨認，糖原顆粒│ 列開始密集 │ │ 月 │突起消失或變短 │ 胞核溶解 │ 明顯減少 │ │ ├──────────┼────────┼────────┼────────┼─────── ─┤ │ │大量細胞壞死后 │大部分核溶解，結│存活細胞內細胞 │大泡樣結構消失 ，│ │注肩寸30皿g／m1及 │改變，細胞結構混│構不清；少數(shù)存活│器減少，但形態(tài)正│膠原纖維增多， 排│ │50歲g／1n1臭氧2個 │沌不清；存活細胞│細胞核形態(tài)恢復 │常，糧原顆粒減少│ 列緊密 │ │ 月 │呈圓形或橢圓形，│ 正常 │ │ │ │ │周圍環(huán)繞一暈圈 │ │ │ │ └──────────┴────────┴────────┴────────┴─────── ─┘ 經(jīng)皮穿刺02＆#183;鴿混合氣體注射術治療腰椎間盤突出癥何曉峰 俞志堅 滕皋軍 李彥軍 曾慶樂 陳勇 盧偉 孔偉東 許小麗 李龍 彭靜 [摘要]目的 探討經(jīng)皮穿刺02-03混合氣體注射術對腰椎間盤突出的療效及安全性。方法 129 例患者經(jīng)CT或MR檢查證實為腰椎間盤突出癥，均表現(xiàn)為腰背痛及下肢麻痛。其中間盤膨出47例，突出78例，脫垂4例。在******監(jiān)視下采用19-21G穿刺針經(jīng)皮穿刺至腰椎間盤，實施盤內及椎旁間隙02-03混合氣體注射術。盤內注射3-4ml，椎旁間隙間隙注射10-15ml，O，濃度為30-401Jg／mi。結果 隨訪3-18個月，總有效率為75．9％。顯效79例(61．2％)，有效19例(14．7％)，無效31例(24．1 ％)，無任何嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結論 經(jīng)皮穿刺Or03混合氣體注射術是治療腰椎間盤突出癥的1種安全、有效的方法。 ＆#183; 、 ． [關鍵詞] 椎間盤移位；椎間盤化學松解術；臭氧 作者單位：510515／…州，第一軍醫(yī)大學南方醫(yī)院介入治療科(何曉峰 俞志堅 李彥軍 曾慶樂 陳勇 盧偉 孔偉東 許小麗)；東南大學附屬中大醫(yī)院(滕皋軍)；武警廣州總隊醫(yī)院放射科(李龍)；廣州市不禺區(qū)何賢紀念醫(yī)院腫瘤科(彭靜)。 O，俗稱臭氧，是1種強氧化劉，與氧氣相比，具有比重大、有味、有色、易溶于水、易分解等特點，常溫＆#183;卜其十衰期約為20rain。1988年，意大利醫(yī)生Verga首先提倡在椎旁注射02-03混合氣體，以治療椎間盅突山引起的腰腿疝。1988年Muto較—干寸艮道椎間盤內注射02-03混合氣體的臨床應用。近年來，該技術在歐洲，尤其是意人利、法國、德國等獲得了較滿意的療效。筆者于2000年1月在意大利波羅尼亞OspedaleBellaria醫(yī)院學習期間初次認識到該項技術，同年7月開展動物試驗，11月后在我院及南京東南人學附屬中大醫(yī)院、廣州番禺何賢紀念醫(yī)院進行臨床應用。現(xiàn)將該技術的臨床應用情況報告如—卜。材料與方法臨床資料：129例患者，男78例，女51例。年齡19-78，平均年齡43．3歲。病史3個月至17年，所有患者均表現(xiàn)為患側腰背痛及下肢麻痛，直腿抬高及加強試驗陽性，經(jīng)CT或MR檢查證實為腰椎間盤突出。根據(jù)CT和MR的影像表現(xiàn)分為膨出、突出和脫垂3種類型。病變椎間盤主要分布在L4-5及L5S1，其中膨出47例，突出78例，脫垂4例。儀器設備：帶C形臂或300MA以上的X線機：瑞士Ozonia公司生產(chǎn)的TOG C：型O，發(fā)生器；醫(yī)用純氧：19-21GChiba針或21G多側孔酒精注射針。操作方法：患者健側臥位，骼骨過高者可采取下側肢體屈曲、上側伸直、腰下墊一枕頭。通常取脊柱中線旁開7-8cm處為穿刺點，常規(guī)消毒鋪單，2％利多卡因局麻。用119-21GChiba針或21G 多側孔酒精注射針(目前較多采用后者)行側后方入路穿刺。正側位******定位尖位于椎間隙中央或后1／3區(qū)域。為避免增加椎間盤壓力，常規(guī)不作髓核造影。將Oj發(fā)生器與醫(yī)用純氧氧氣瓶連接，設定醫(yī)用純氧輸入流量為4L／rain,其輸出的02-03混合氣體中O：濃度為40ug／ml。接通Oz發(fā)生器電源開關，數(shù)秒后可聞及刺激性強烈的氣體味。用注射器抽取02-03混合氣體(注意不要主動抽取，以免混入空氣，而是利用輸出氣體的壓力自動進入)，5ml勻速注入椎間盤內。包容性椎間盤突出者推注時阻力較高，可見氣體在盤內呈不規(guī)則線帶狀彌散，而纖維環(huán)破裂者氣體易進入硬脊膜外腔。退針至椎間孔后緣平面，注入混合氣體10-15ml?？梢姎怏w進入硬脊膜外腔，******下顯示為椎體后緣線狀透光影，部分氣體在腰大肌間隙彌散。之后于神經(jīng)附近再注入50rug醋酸潑尼松龍行局部封閉后即可拔針。部分患者在推注02-03混合氣體過程中可感腰部發(fā)熱、酸脹或患肢閃電樣疼痛，不必為此過分緊張。術后患者應臥床休息1d。臨床癥狀較輕者可回家休養(yǎng)，口服抗生素及維生素B1、B6等。癥狀嚴重者須住院治療，用20％甘露醇250ml、5mg地塞米松及神經(jīng)營養(yǎng)藥靜脈點滴3d。出院后全休2 周，按計劃進行腰背肌鍛煉，6個月內禁止負重及參加劇烈韻體育活動。統(tǒng)計學方法：三紐有效率比較采用多個樣本率比較的卡方檢驗，各組之間比較采用卡方檢驗于四格表種有理論頻數(shù){5時，則采用確切概率法。當P值<0．05被認為是有顯著性意義。 結果 129例患者術后隨訪3-18個月，根據(jù)MacNab評價標準，總有效率為75．9％(98／129)。其中顯效79例(61．2％)，有效19例(14．7％)，無效3l例(24．1％)。癥狀緩解情況：即時緩解至3d 34例(26．4％)4d至1個月37例(28．7％)；1至3個月24例(18．6％)；4至6個月3例(2．3％)； 6個月后無緩解3l例(24％)。 不同病變類型的有效率為：椎間盤膨出87．2％(41／47)，突出71．8％(56／78)，脫垂25％(1／4)，統(tǒng)計學處理差異具有顯著性。詳見表3 表3間盤病變類型有效率計分析結果 ┌──────┬────┬────┬─────┬─────┬──────┐ │間盤病變類型│ 例數(shù)│ 有效│有效率(％)│ f值 │ P值 │ ├──────┼────┼────┼─────┼─────┼──────┤ │ 膨出 │ 47 │ 41 │ 87．2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ ’ │ ├──────┼────┼────┼─────┤ │ │ │ 突出 │ 78 │ 56 │ 71．8 │ 9．890│ 0．007 │ ├──────┼────┼────┼─────┤ │ │ │ 脫垂 │ 4 │ 1 │ 25．0 │ │ │ ├──────┴────┴────┴─────┼─────┼──────┤ │ 膨出VS突出 │ 4．445│ 0．035 │ ├──────────────────────┼─────┼──────┤ │ 膨出VS脫垂 │ 9．824│ 0．015①│ ├──────────────────────┼─────┼──────┤ │ 突山VS脫垂 │ 3．726│ 0．089①│ └──────────────────────┴─────┴──────┘ 注： ①為確切概率法 本組技術成功率為100％。所有患者均未發(fā)生椎間盤感染以及脊髓、神經(jīng)根大血管及腹腔器損傷等嚴重并發(fā)癥。部分患者術斤短期內疼痛加劇，經(jīng)對癥處理后緩解。 ‘ ’ 在隨訪的影像資料叫J，有5例術后3個月復查顯示突出的椎間盤有不同程度的回縮(圖1～4)；圖I 淺∑ 圖例說明 ’ 圖1，2男32歲。腰痛伴左下肢痛2年，查體左下肢直腿抬高試驗45度，加強試驗(+)。CT檢查示L5-S1椎間盤突出(圖1)，在DSA下行02-03混合氣體注射術，3個月后癥狀完全緩解，CT 復查顯示間椎盤明顯回縮(圖2)。功能評價：顯效。 圖3，4男25歲。左下肢麻痛3個月，查體左下肢直腿抬高試驗50度，加強試驗(+)。CT檢查示L4-5椎間盤突出(圖3)。 02-03混合氣體注射術1個月后癥狀完全消失，3個月后復查顯示椎間盤回縮(圖4)。功能評價：顯效。討論一、O，治療椎間盤突出癥的作用機理 ， 在02-03混合氣體中，具有治療作用的是O，，但O，對于椎間盤突出的作用機理尚未完全明了。意大利Siena大學生理學家Bocci經(jīng)過長期的實驗研究，提出了有關O，作用機理的假設。根據(jù)Bocci 的理論，結合本科動物實驗結果，筆者認為Oj的作用機理主要包括以下幾個方面： 1． 氧化髓核內的蛋白多糖：O，是1種強氧化劑，它的氧化能力僅次子氟，常溫下其半衰期為20分 鐘。注入椎間盤后能迅速氧化髓核內的蛋白多糖，使髓核滲透壓降低，水分丟失，發(fā)生變性、干 涸、壞死及萎縮。動物實驗表明，狗腰椎間盤在注射Or03混合氣體1個月后髓核干涸，2-3個 月則明顯萎縮、壞死，而單純O：注射組則無明顯改變。利用O，的這種特性，來達到使突出的 髓核回縮、神經(jīng)根壓迫緩解的目的。本組5例術后3個月CT復查顯示椎間盤回縮即是重要的臨 床佐證。 - 2． 抗炎作用：突出的髓核及纖維環(huán)壓迫神經(jīng)根及其周圍的靜脈，產(chǎn)生神經(jīng)根周圍炎及靜脈回流障礙， 出現(xiàn)水腫、滲出。此外，纖維環(huán)斷裂后釋放的糖蛋白和旦一蛋白等作為抗原物質，使機體產(chǎn)生免 疫反應，形成無菌性炎癥，嚴重發(fā)生粘連，這些因素是腰腿痛的主要原因。Ol的抗炎作用則是 通過拮抗炎癥反應中的免疫因子釋放、擴張血管、改善靜脈回流、減輕神經(jīng)根水腫及粘連，從而 達到緩解疼痛的目的。 3． 鎮(zhèn)痛作用：OJ的鎮(zhèn)痛作用尚直接作用于椎間盤表面、鄰近韌帶、小關節(jié)突及腰肌內廣泛分布的神 經(jīng)末梢，這些神經(jīng)末梢因被炎癥因子和突出髓核所釋放的化學物質(如P物質或磷酸酶A：等) 激活，引起反射性腰肌痙攣而致腰背痛。國外亦有學者采用02-03混合氣體腰大肌內注射治療腰 肌勞損。有學者推測用細針穿刺椎間盤時可產(chǎn)生類似于“化學針灸”的作用，能刺激抑制性中間 神經(jīng)元釋放腦啡肽等物質，從而達到鎮(zhèn)痛目的。這也可以解釋為保部分患者在02-Ol混合氣體椎 間盤及椎旁間隙注射后短時間內即可緩解癥狀。二、臨床療效評價 本組資料顯示，總有效率可達75．9％，約26．4％的患者術后3天內即可緩解癥狀。從隨訪中得知，患者普遍認為該種治療方法創(chuàng)傷小、副作用少、住院時間短、可在門診治療、費用省，樂于接受。國外文獻報道該種治療有效率分別在68％-79％之間。本組結果與之相符。影響腰椎間盤突出癥微創(chuàng)治療療效的因素較多，綜合各家所見，筆者認為主要與以下幾方面有關： 1． 適應癥選擇：該項術式最佳適應癥是腰椎間盤膨出及輕中度突出合并根性壓迫癥狀者，對于突出 程度較重及合并脫垂者療效欠佳。本組資料顯示，膨出和突出有效率較高，而脫垂者較低，經(jīng)統(tǒng) 計學處理差異具有顯著性意義。所以，選擇合適的適應癥是提高療效的關鍵。在此需要說明的是 國內許多學者認為椎間盤膨出一般考慮行保守治療。本組47例椎間盤膨出的患者，其根性壓迫癥 狀明顯，且保守治療無效，筆者認為仍是本術的適應癥。 2。 充分認識神經(jīng)根周圍炎、韌帶退變、肌肉勞損和小關節(jié)功能紊亂在腰腿痛中所起的作用： 目前大 多數(shù)學者認為，突出髓核壓迫神經(jīng)根只是腰腿痛的重要因素之一，機械壓迫和無菌性炎癥兩者同 樣重要。筆者也觀察到這樣一種現(xiàn)象，有的患者雖然體檢時發(fā)現(xiàn)有腰椎間盤突出，但無任何臨床 癥狀有的患者雖然通過外科手術或其他微創(chuàng)治療(如經(jīng)皮切吸、鉗夾及膠原酶注射等)不同程度 地減少椎間盤內壓及神經(jīng)根機械壓迫，但腰腿痛癥狀仍未能緩解。原因就在于這些治療并未能夠 解決好神經(jīng)根周圍炎、腰肌勞損、韌帶退變和免疫反應導致的無菌性炎癥等問題，而椎間隙狹窄、 生理曲度改變及小關節(jié)功能紊亂亦是手術后腰腿痛的重要原因。02-03混合氣體椎間隙注射具有 消除神經(jīng)根及側隱窩無菌性炎癥的作用，緩解腰肌的緊張程度，且不影響脊柱的穩(wěn)定性及小關節(jié) 正常功能。 ， 3． 與其他幾種微創(chuàng)治療方法的比較： 目前介入治療腰椎間盤突出癥的方法包括經(jīng)皮切吸術、膠原酶 注射術和激光氣化治療等。有效率各家報道不一，大多在70％-90％之間。筆者認為本木有以下優(yōu) 點：1)創(chuàng)傷小。僅使川t9-21G穿刺針，兒乎無損傷，所以未出現(xiàn)過腰大肌血腫、神經(jīng)根和大血 管及腹腔臟器損傷；2)感染機會極低。只要1次性使用穿刺針，嚴格無菌操作，幾乎無椎間盤感 染之虞，因為O，本身就具有消毒和殺菌的作用。3)術后反應相對較少。前已述及，除少數(shù)患者 有短期內疼痛加劇外，大多數(shù)無明顯反應。4)操作簡便。本術較其他治療方法操作更為簡便，可 減少患者術中痛苦、節(jié)約手術時間及減少術者所受的X線量；5)費用省。每例手術僅消耗1根 穿刺針，醫(yī)用純氧及電耗幾乎可忽略不計。6)年齡適應癥范圍較廣。本術對高齡患者是安全的。 02-03混合氣體椎間盤及椎旁間隙注射術治療腰椎間盤突出癥在國內作為1種新治療手段，已 取得了初步的成果，具有重要的臨床應用價值。相信這種方法能為廣大腰椎間盤突出癥患者提供多 1種治療的選擇。 參考文獻 1． MutoM,AvellaF．PercutaneoustreatmentOfherniatedlumbardiscbyintradiscaloxygen-ozone岣 ection． 

InterventionalNeuroradiology,1998,4：273-286． 2． 俞志堅，何曉峰，陳勇等，臭氧對髓核超微結構的影響。介入放射學雜志，2001，10：161-163 3， 俞志堅，何曉峰，李彥豪等。經(jīng)皮腰椎間盤內臭氧注射的動物試驗研究。中華放射學雜志。2002， 366-369。 4． 李明華，主編。神經(jīng)介入影像學，上海：上?？茖W技術文獻出版社，2000。181—187。 5． 中華放射學雜志編委會骨組，滕皋軍，周義成，孫鋼等執(zhí)筆。經(jīng)皮腰椎間盤摘除術規(guī)范化條例(草 案)。中華放射學雜志，2002，36：380-382。 6’． 滕皋軍，主編，經(jīng)皮腰椎間盤摘除術，南京：江蘇科學技術出版社，2000．122-125 7．BocciV．Ossigeno-Ozonoterapia．Milan：CasaEditriceAmbrosiana,2000．267-273． 8．Bocci V．Ozoneas abioregulator，PharmacologyandtoxicologyOfozonetherapytoday．．J．Bi01． Regular HomeostAgent，1996,10：31—53． 9．Bocci V Biological and clinical effects Ofozone， Brit．J．Biomed，Sci．199％56：270-279． Has ozonetherapy afuture in medicine(R eview)? 10．D'Erme M，Scarchilli A，Artale AM，etal．Ozone therapy ln lumbar sciatic pain．Radiol Med Torino 1998,95：2l，24． 11．MelroseJ，TaylorTK,GhoshP，etal．IntervertebraldiscOndosage．Spine,1996,21：9-17． 12． Velio B ．Oxygen-Ozone therapy：a criticsl evaluation． Dordrecht， Kluwer Publishers,2002．241-324． 13．Saal 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sllowed t11at 6 cases(42．8％)had excellent recovery,4 cases(28．6％)had therapeutic method developed by using 02／03mixture證{ection洫cervical asafeande仟ectivemethodforthetreatmintOfthecervicaldischerniaion， [Keywords)IntervertebraldiskDisplacenent；Intervertebraldi5kChinolysis；ozone 1988年，意大利醫(yī)生VERGA首先提倡在椎旁注射02-03混合氣體，以治療椎間盤突出引起的腰癥的神安全和有效的方法。 herniatiOn thirty-elghthern血ed treatment linb,cervical occurred．Conclusion intradiscal space shoulder intradiscal study,and tracheaclearance partlentswere treatment．No FOUneen 腿疼。1998年MUTO報道了腰椎間盤內注射02-03混合氣體的臨床應用。今年來，該技術在歐洲，尤其是意大利、法國、德國等獲得了較滿意的效果。我院于2000年11月在國內率先開展了第一例頸椎盤02-03混合氣體注射術。同年10月意大利．F．a(chǎn)lbertine在OzoneTherapy雜志報道了1例接受本術的患者得到完全康復。至2004年8月，我院己治療14例患者，有關資料如下，材料與方法臨床資料：14例患者，男10例，女4例。年齡39-86歲，平均年齡54歲。病史2個月至20余年，表現(xiàn)為上肢麻木、抬手無力、頸肩疼及頭暈，查體患側皮膚感覺遲鈍、肌力減弱。其中1例伴雙下肢麻木及大小便不暢，2例患肢大魚際肌萎縮，霍夫曼征陽性。所有患者均經(jīng)MRI檢查證實為頸椎間盤突出。共38個病變間盤，位于C3-4(5個)，C4-5(12個)，C5-6(12個)及C6-7 (7個)。儀器設備：大型數(shù)字減影X線機；瑞士OZONIN公司生產(chǎn)的TOGC2型Ol發(fā)生器：醫(yī)用純氧； 21G多側孔酒精注射針。操作方法：患者仰臥，肩背后墊枕頭，使頸部盡量后伸，頭略偏向左側。穿刺點取右側頸總動脈與氣管間隙。穿刺平面與病變間盤平行。常規(guī)消毒鋪單，2％利多卡因局麻。矚患者屏住呼吸，不要吞咽，用2lG多側孔酒精穿刺至病變間隙。側位******下進針至椎間盤中央。設定醫(yī)用純氧輸入流量為4L／rain,開啟05發(fā)生器電源數(shù)秒鐘后起輸出的02-03混合氣體中O，濃度可達40ug／ml。用 1ml注射器采取(注意不要主動抽取，以免混入空氣，而是利用輸出氣體的壓力自動進入)lml02-03 混合氣體勻速注入椎間盤內，隱約可見盤內氣體進入呈低密度影。注意注射時不要用力過猛，以免造成其他意外。完畢后即可拔針，再穿刺其他椎間盤。術后患者戴頸托，用20％甘露醇250ml、 5rug地塞米松及神經(jīng)營養(yǎng)藥靜脈點滴4天，主要目的是預防和緩解局部水腫。出院后全休2周?？蛇M行適當?shù)念i部肌肉鍛煉。隨訪：對所有患者隨訪3-24個月。詢問患者癥狀緩解和體征改善情況，2例復查MRI。療效評價參考MACHNAB功能評價法及滕皋軍等腰椎間盤摘除術規(guī)范化條例草案。癥狀完全緩解，感覺、肌力恢復正常，病理反射消失者為顯效；癥狀明顯緩解，感覺、肌力好轉者為有效，癥狀緩解不明顯，體征無明顯改善者為無效。 結果 本組技術成功率為100％。14例患者總有效率為71．4％。其中顯效6例(6／14=42．9％)，有效4 例(4／14=28．6％)，無效4例(4／14=28．6％)。 6例顯效者，臨床癥狀完全緩解，感覺、肌力恢復正常，其中1例為椎動脈型，并經(jīng)椎動脈造影證實。4例為有效，臨床癥狀明顯減輕，除偶有疼痛及麻木外，無需服止痛藥，基本能恢復正常工作及生活：4例無效患者均為頸椎病程度較重者，除有頸椎間盤突出外，尚合并明顯的骨質增生及韌帶鈣化，臨床上神經(jīng)功能障礙明顯，其中1例霍夫曼征陽性，1例右上肢上舉困難并大小便不暢。2例術后3月再行外科手術治療后癥狀減輕。 根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及MRI征象進行分型，本組頸型3例，神經(jīng)根型8例，脊髓型2例，推動脈型1例。分刑與療效的關系見表4。表4各型頸椎間盤突出療效結果表 ┌─────┬────┬────┬────┬────┬──────┐ │ │ 例數(shù)│ 顯效│ 有效│ 無效│ 有效率 │ ├─────┼────┼────┼────┼────┼──────┤ │ 頸型 │ 3 │ │ 2 │ 1 │ 67％ │ ├─────┼────┼────┼────┼────┼──────┤ │ 神經(jīng)根型│ 8 │ 5 │ 1 │ 2 │ 75％ │ ├─────┼────┼────┼────┼────┼──────┤ │ 脊髓型 │ 2 │ │ 1 │ 1 │ 50％ │ ├─────┼────┼────┼────┼────┼──────┤ │ 椎動脈型│ 1 │ 1 │ │ │ 100％ │ ├─────┼────┼────┼────┼────┼──────┤ │ 合計 │ 14 │ 6 │ 4 │ 4 │ 71．4％ │ └─────┴────┴────┴────┴────┴──────┘ 所有患者均朱發(fā)生脊髓、神經(jīng)根、頸動靜脈、氣氣管、喉返神經(jīng)及甲狀腺損傷等嚴重并發(fā)癥。1例高位(C3-4)穿刺后感咽喉部疼痛伴發(fā)熱，考慮為穿刺所至咽喉部損傷，經(jīng)對癥處理于1周后恢復； 1例患者行首次治療后頸肩疼痛、上肢麻木及大小便不暢明顯改善，術后半年因過度疲勞致癥狀復發(fā)，再次入院行臭氧椎間盤注射術。術后3天出現(xiàn)頸肩疼痛加劇，頸部僵硬，左下肢巴賓斯基征陽性，血象高，無發(fā)燒，當時考慮為椎間盤水腫，經(jīng)靜點激素、脫水藥1周及牽引2日未能緩解。2周后再行 MRI檢查發(fā)現(xiàn)C5、6椎體及椎旁組織為高信號，經(jīng)對癥治療癥狀緩解，1月后恢復工作。 論 O：俗稱臭氧，是一種強氧化劑，與氧氣相比，具有比重大、有味、有色、易溶于水、易分解g㈤點，常溫下其半衰期約20分鐘。 ＆#183; 、 臭氧治療椎間盤突出的作用機理 在02-03混合氣體中，具有治療作用的是Oz，但O，對于椎間盤突出的作用機理尚未完全明了。意大利Siena大學生理學家Bocci經(jīng)過長期的實驗研究，提出了有關O；作用機理的假設，結合我們的動物實驗結果，主要作用機理可歸結為：(1)氧化髓核內的蛋白多糖：注入椎間盤后能迅速氧化髓核內的蛋白多糖，使髓核滲透壓降低，水分丟失，發(fā)生變性、干涸、壞死及萎縮。動物實驗表明，狗腰椎間盤在注射02-03混合氣體一個月后髓核干涸，2-3個月則明顯萎縮、壞死，而單純O：注射組則無明顯改變。利用O；的這種特性，達到伎突出的髓核回縮、神經(jīng)根壓迫緩解的目的。(2)抗炎作用：突出的髓核及纖維環(huán)壓迫神經(jīng)根產(chǎn)生神經(jīng)根周圍炎，出現(xiàn)水腫、滲出c O；的抗炎作用則是通過拮抗炎癥反應中的免疫因子釋放、擴張血管、改善靜脈回流、減輕神經(jīng)根水腫及粘連，從而達到緩解疼痛的目的。(3)鎮(zhèn)痛作用：O；的鎮(zhèn)痛作用尚直接作用于椎間盤表面、鄰近韌帶、小關節(jié)突及腰肌內廣泛分布的神經(jīng)末梢。、 椎病臨床分型 頸椎病是由于人體頸椎間盤逐漸發(fā)生退行性變，頸椎骨質增生，頸椎生理曲度改變所引起的一組綜合癥狀。常見于中老年人?；颊咻p則感到頭、頸、肩、臂麻木，。重則肢體酸軟無力，甚至出現(xiàn)大小便失禁及癱瘓等。綜合趙定麟及金大地的頸椎病臨床分型，我們分為(1)頸型：主要表現(xiàn)為頭、頸、肩疼痛，并伴有相應的壓痛點。X線片顯示頸椎生理曲度改變或椎間關節(jié)不穩(wěn)：(2) 神經(jīng)根型：具有較典型的根性癥狀(麻木、疼痛)，且范圍與頸脊神經(jīng)所支配的區(qū)域相一致。壓頸實驗或臂叢牽拉實驗陽性。影象學檢查顯示椎間盤突出壓迫神經(jīng)根，與該神經(jīng)的支配區(qū)域相符合，痛點封閉無效；(3)脊髓型：臨床上出現(xiàn)頸段脊髓損害的表現(xiàn)。影象學顯示椎體后緣骨質增生、椎管狹窄及間盤突出壓迫脊髓；(4)椎動脈型：主要表現(xiàn)為頸性眩暈，可有倒發(fā)作病史，并伴旋頸實驗陽性。X線片顯示節(jié)段性不穩(wěn)定或樞椎關節(jié)骨質增生。多伴有交感神經(jīng)癥狀；(5)交感神經(jīng)烈：臨床表現(xiàn)為頭暈、眼花、耳鳴、手麻、心動過速、心前區(qū)疼痛等一系列交感神經(jīng)癥狀，X 線片示頸椎不穩(wěn)或退變，椎動脈造影陰性。三、 治療方法 頸椎病的治療，大多數(shù)專家主張首選非手術療法。癥狀較輕的患者，經(jīng)適當休息及口服消炎止痛藥即可減輕癥狀，若輔以針灸、理療等可得到更好的療效。為限制頸部活動，可帶頸圈數(shù)周。如果癥狀未能緩解，則應進行牽引治療。牽引的目的是使頸椎間隙拉開，減少突出間盤對神經(jīng)根的壓迫作用。如診斷明確，經(jīng)非保守治療無效，可考慮行微創(chuàng)治療或外科手術。外科手術可切除突出的椎間盤、增生的骨贅以及行椎體融合、置入人工間盤等，適用于中重度間盤突出、骨贅增生合并神經(jīng)根、脊髓、椎動脈壓迫以及頸椎管狹窄者。術后用頸圈或石膏固定2-3月。微創(chuàng)手術在我國20世紀90年代開始應用于臨床，包括頸椎間盤切吸術、激光消融術。周義成等于1993 年報道12例經(jīng)皮頸椎間盤切吸術，優(yōu)良率約75％；Chiu JC 2000年報道200例激光消融術，優(yōu)良率為94．5％。從所能檢索到的資料看，僅F．Abertine于2002年10月在意大利OzoneTerapy雜 ^ ‘ 志報道1例由于交通事故所致急性頸椎間盤突出患者，盤內注射臭氧后間盤完全回縮，經(jīng)MRI證實，臨床癥狀完全緩解．該雜志發(fā)表了另一篇G．Fabris的報道，采用頸椎旁注射臭氧來治療間盤突出所引起的頸僵硬和神經(jīng)根壓迫，其有效率達87．5％且無嚴重并發(fā)癥。 本組均經(jīng)1至3月的保守治療無效后實施椎間盤注射術 臭氧治療頸椎間盤突出與治療腰椎間盤突出原理相同，而我院已有450余例治療腰椎間盤突出的成功經(jīng)驗，總有效率在75％以上，未出現(xiàn)任何嚴重并發(fā)癥，包括脊髓神經(jīng)及大血管損傷、椎間盤感染等。頸椎間盤突出所至神經(jīng)根和脊髓壓迫的基本原理與腰椎無異，但頸部有如下特點： (1)解剖結構復雜，重要過程中稍有不慎極易造成損傷。一般選擇氣管與右側頸總動脈間隙進針，頭略左偏，可避開這些重要器官，亦便于操作。本組一位高齡患者，C3-4間盤突出，術后感咽喉部疼痛，后經(jīng)對癥處理恢復良好。其余4例相同平面者術后未出現(xiàn)任何不適。(2)頸椎間盤小，且頸髓為高風險區(qū)，一旦造成損傷后果非常嚴重。我們在前后位******下將穿刺針尖抵達椎間盤右前緣，旋轉管球至側位，再進針達間盤中央，可避免穿刺不當造成頸損傷。注射臭氧為 1m1，注射速度不宜太快，以免臭氧突破間盤造成意想不到的嚴重后果。(3)頸部活動度大，穿刺時囑患者保持頭部向前，不要吞咽，以免針尖移動劃傷深部組織。從本組初步結果來看，總有效率為71．4％，與切吸和激光消融有效率接近。雖然仍不夠理想，但其安全性對于頸椎這個外科手術高風險、高難度區(qū)域來說，具有很重要的臨床意義。神經(jīng)根型有效率較高(75％)，脊髓型組稍低(50％)，推測其主要原因是脊髓型組病程較長、間盤突出程度較重之故。 ＆#183; 四、 適應癥與禁忌癥 本術的最佳適應癥為頸椎間盤突出程度為輕中度、病程較短、保守治療4—6周后無效的患者 有相應的神經(jīng)根定位體征，并與影像表現(xiàn)相符。合并嚴重骨質增生、椎管狹窄、后縱韌帶鈣仁、 脊髓萎縮、黃韌帶肥厚及精神障礙者為禁忌。結論：經(jīng)皮穿刺02-03混合氣體注射術對頸椎間盤突出癥有較好的療效及極佳的安全性。其中遠期療效有待進一步觀察。參考文獻 Muto M，Avella F．Percutaneous treatment Ofherniated lunbar disc by intradiscal oxygen-ozone 剛ection．InterventionalNeuroradiology,1998,4：273-286 2．Ozone Administration in the Treatment Of Herniated Cervical Disc．F．ALBERTINI．Rivista．Italiana．di．Owssigeno-Ozonoterapia．1：203-206,2002．3． 中華放射雜志編委會骨組，藤皋軍，周義成，孫鋼等執(zhí)筆。經(jīng)皮腰椎間盤摘除術規(guī)范條例(草 案)．中華放射學雜志，2002，36：380-382． 4．Bocci V．Ozone as a bioregulator．Pharmacolgy and tocicolggy Of ozonetherapy today．J． Biol D9”，、19十U^?＼＼Pnc十 A~ent．Has ozone 6． 俞志堅，何曉峰，李彥豪，等。臭氧對髓核超微結構的影響．介入放射學雜志，2001，10：161， 163 7． 俞志堅，何曉峰，李彥豪，等。經(jīng)皮腰椎間盤內臭氧注射的動物實驗研究．中華放射學雜志， 2002，36：366-369． 8． 金大地?，F(xiàn)代脊柱外科手術學。北京：人民軍醫(yī)出版社，2001，374-375 9． 趙定麟。脊柱外科學。上海：上?？茖W技術出版社，1996，198-209． 10．孫鋼，王誠光。脊柱非血管性介入治療學。山東：科學技術出版杜，2002，83 11．周義成，周韻清，王承緣。經(jīng)皮穿刺摘除頸椎間盤治療頸椎間盤突出癥：附12例報告。中華 放射學雜志，1993，28：587-589． 12．Chiu JC Clifford TJ,Greenspan M,et a1．Percutaneous micuodecompressive endoscopic cervical discectomywithlaserthermodiskoplasty．MtSinaiJMed,2000,67：278-82． 13．Oxygen-Ozone Therapy for 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臭氧治療椎間盤突出癥在歐洲得到了廣泛的應用，近幾年來，國內椎間盤突出的臭氧消融技術得到了迅速的發(fā)展，筆者聯(lián)合北京、山西、山東和東北地區(qū)的幾家醫(yī)療單位對此項技術的臨床應用做了探討，對臭氧消融術的導向方法、穿刺途徑、注射濃度和劑量、注射后影象學變化及影像變化及聯(lián)合應用技術進行了探索，現(xiàn)報告如下。 1、材料與方法 1．1 臨床資料 180例頸腰間盤突出患者，頸椎間盤突出30例，腰椎間盤突出150例。男性患者119例，女性患者61例，年齡19—87歲，平均57歲。術前均經(jīng)CT或MILl確診。嚴格選擇適應癥，無合并骨性椎管狹窄、側隱窩狹窄、椎體滑脫、黃韌帶肥厚等異常。患者最短病程3個月，最長病程為29年，術前均經(jīng)過保守治療效果不滿意，其中13例患者為外科手術后路半椎板切除突出物摘除術后同一部位復發(fā)者。23例患者做了膠原酶聯(lián)合注射。8例患者做了2次臭氧溶解術。 1．2 治療方法 1．2．1 定位 頸椎間盤患者取仰臥位、腰椎間盤患者取俯臥位，行病變間盤常規(guī)掃描，層3mm，確定突出之間盤的部位和形態(tài)。于CT掃描顯示器上利用測量軟件標定表皮預穿刺點，并測量標定點至間盤的距離、穿刺進針角度及進針深度。打開激光定位燈，將掃描床移動到預穿刺層面并按照上述測量在患者皮膚上標記穿刺進針點。常規(guī)消毒、鋪洞巾，以0．1％的利多卡因做局麻醉。穿刺采用美國Cook公司生產(chǎn)的22G薄壁千葉針，外徑為0．7mm。 1．2．2 穿刺途徑頸椎間盤突出：采用側前方穿刺途徑，經(jīng)頸動脈鞘內緣穿刺頸椎間盤，詳細路徑為皮膚——皮下脂肪——經(jīng)頸動脈鞘內緣——頸前筋膜——纖維環(huán)——間盤中央。 腰椎間盤突出根據(jù)突出物的位置選擇穿刺途徑；中央和旁中央型突出物位于患側神經(jīng)根內側者，穿刺針經(jīng)神經(jīng)與硬膜囊之間進入盤內，詳細路徑為皮膚——皮下脂肪——骶棘肌——黃韌帶 ——神經(jīng)內側間隙——突出物——盤內。 后外側型突出物位于神經(jīng)根外側者穿刺針經(jīng)神經(jīng)根與小關節(jié)突內緣之間進入盤內，詳細穿刺路徑為皮膚——皮下脂肪——骶棘肌——黃韌帶——神經(jīng)內側間隙——突出物——盤內：穿刺針尖抵達黃韌帶內，抽出針芯連接含5ml過濾空氣的注射器，進針時給予注射器輕度壓力，針尖穿過黃韌帶達硬膜外腔時注射阻力驟減將3—5ml氣體注入，再次CT掃描證實硬末囊被注射氣體推移至對側，穿刺針前方無障礙可將針經(jīng)突出物刺入盤內。 部分L3-4和L4-5間隙由于后部骨性椎板阻擋無法進行后路穿刺者，則采用彎針技術經(jīng)椎旁后外側途徑將套針穿刺達盤內，然后經(jīng)套針穿入彎針、調整彎針與外套針使針尖達突出物處。 1．2．3 注射方法：頸椎間盤采用2ml注射器抽取濃度為60ug／ml的臭氧緩慢加壓注射、反復掃描觀察臭氧彌漫情況、分次注射，總量無超過6ml。 腰椎間盤突出者采用5m]注射器抽取濃度為60 ug／ml的臭氧首先在椎間盤髓核腔內分次反復注射，經(jīng)掃描觀察臭氧盤內分布滿意，然后按照測量針尖至突出物中央的距離，緩慢將針退到突出物中央，再次掃描定針尖位置，緩慢注射60uJml的臭氧5ml。突出物CT值超過60Hu者，首先注入10％的高滲鹽水2ml，在行臭氧注射。對于神經(jīng)根增粗明顯者，將針尖退出達神經(jīng)根旁注入40 ug／ml的臭氧5ml、得保松lml。再次CT掃描對溶解情況進行觀察、拔針、局部穿刺點粘貼，送患者返病房。術斤臥床3天，常規(guī)靜脈給予抗生素3-5天。 2、結果 1臭氧注射后盤內分布 ＆#183; 全部患者CT導向’卜穿刺成功率100％，頸椎間盤突出者穿刺直接達間盤中央，腰間盤突 出者針尖均分別抵達盤內及突出物中央。無1例穿破硬膜囊、損傷神經(jīng)根。臭氧注射后盤內分 布在頸椎間盤分布呈不規(guī)則或裂隙狀，纖維環(huán)不完整者，臭氧溢出達后縱韌帶前方及椎旁結構。 臭氧在腰椎間瘟內分布呈：裂隙狀、髓核腔內積聚狀、彌散分布狀及大部分溢出盤外狀。 臭氧注射后椎間盤形態(tài)較注射前發(fā)生變形并有不同程度的彭大，9例腰椎間盤突出患者具有典型腰腿疝癥狀，CT掃描顯示間盤突出不明顯，注射臭氧后顯示纖維環(huán)局限性隆起呈典型的包容性椎間疵：突出。13例椎間盤突出患者經(jīng)半椎板切除減壓及突出物摘除術后3個月至2 年復發(fā)，臭氧溶解前經(jīng)CT掃描證實為盅內殘余髓核組織經(jīng)破裂纖維環(huán)再次突出于盤外所致。 23例患者突出物巨人前斤行人]-＼6turn，采用膠原酶和臭氧聯(lián)合注射后突出物密度降低，突 出物輪廓模糊。 腰椎間盤突山臭氧注射斤神經(jīng)根輪廓全部顯露、“淹沒征”消失者占29％ 分顯露、“淹沒征”部分消火者占50％：神經(jīng)根顯露不明顯者占21％。 2．2治療效果神經(jīng)根大部頸椎間盤突出臭氧治療后3月通過隨訪判定治療效果。顯效：癥狀完全消失，恢復正?；顒樱挥行В号加刑弁床贿m，不影響工作和日常生活；無效：癥狀雖有改善、但仍然出現(xiàn)間歇性疼癥狀，見表5。注射臭氧后全部患者立刻有不同程度的癥狀緩解，術前疼痛劇烈者注射后疼痛緩解越顯著，但1周后癥狀有反復，癥狀逐漸減輕3個月以后獲得最佳治療效果。表5頸腰椎間盤突出臭氧溶解術后3月療效(％) ┌───────┬────┬────┬────┐ │ 治療后 │ 顯效│ 有效│ 無效│ ├───────┼────┼────┼────┤ │ 頸椎間盤突出│ 78％│ 16％│ 6％ │ ├───────┼────┼────┼────┤ │ 腰椎間盤突出│ 82％│ 13％│ 5％ │ └───────┴────┴────┴────┘ 3、討論 3．1 臭氧治療椎間盤突出的基本原理：由于臭氧(O，)是由氧分子攜帶一個氧原子組成，性質不 穩(wěn)定狀態(tài)。在攜帶的氧原子除氧化用掉后，組合為氧氣(02)進入穩(wěn)定狀態(tài)。臭氧具有不穩(wěn)定 性和很強的氧化能力。在常溫下，臭氧的半衰期約為20-30分鐘。與氧氣相比臭氧比重大、呈 淺蘭色、易溶于水，臭氧具有特殊的刺激性氣味，在濃度很低時呈現(xiàn)新鮮氣味。 構成椎間盤軟骨板、纖維環(huán)、髓核的3種組織結構中，髓核中蛋白多糖的含量最高，達到髓核干重的40-60％，膠原蛋白只占髓核干重的10-20％。而在纖維環(huán)中膠原蛋白含量最高達 50-60％：臭氧能夠氧化分解髓核內蛋白質、多糖大分子聚合物，是髓核結構遭到破壞，髓核被氧化后體積縮小、固縮，隨時間的延長髓核對神經(jīng)根的壓迫消失；而對纖維環(huán)和其他組織結構幾乎無任何損傷。在纖維環(huán)破裂的椎間盤突出患者，由于液狀髓核由破裂口溢出包繞相鄰的神經(jīng)根并其粘連，髓核的湯蛋白對神經(jīng)根具有強烈的化學刺激性，液狀髓核與神經(jīng)根接觸后釋放大量組織胺，引起缺乏束膜神經(jīng)的神經(jīng)根的化學性炎癥；另外，髓核的多糖蛋白和蛋白質具有異性的氧化或“燃燒”髓核結構、收斂和固化液狀髓核，消除髓核的化學刺激性和免疫源性，同時由于臭氧具有消炎和止痛作用，注射到神經(jīng)根周圍后患者的神經(jīng)根性疼痛可以得到立刻緩解。隨著時間的延長髓核結構逐漸萎縮固化，3個月時可以獲得治療的最理想的療效。本組病例注射臭氧后全部患者立刻有不同程度的癥狀緩解，術前疼痛劇烈者注射后疼痛緩解越顯著，但1周后癥狀有反復，癥狀逐漸減輕3個月以后獲得最佳治療效果。 CT導向與穿刺途徑：椎間盤突出癥臭氧溶解術療效的關鍵是臭氧與盤內和盤外髓核組織的充分結合，而精確的穿刺使針尖達到理想的注射位置則是臭氧達到理想彌散的基本保證。常用的穿刺途徑為側后方和后路經(jīng)椎管途徑，則后方途徑：病人取俯臥位，從棘突向患側旁開7-9cm，穿刺方向與軀體矢狀面呈40’—50’夾角進針，L5-S1還需要向足側傾斜8，15’：路徑為：皮膚一一皮…F脂肪——深筋膜——骶棘肌——腰方肌——腰大肌——神經(jīng)根下方——安全三角區(qū)—— 椎間盤。后路徑經(jīng)椎管穿刺途徑：L5-S1椎間隙穿刺常采用此途徑，根據(jù)突出物的位置選擇進針 位置，旁中央型選擇神經(jīng)根內側與硬膜囊之間穿刺突出物達硬膜囊途徑，外側型則選擇神經(jīng)根外 ‘ " < 側與小關節(jié)突之間進針。病人取仰臥位，其路經(jīng)為：皮膚——皮下脂肪——黃韌帶——硬膜外腔后間隙——突出物——盤內。穿過黃韌帶立即注入3ml過濾空氣將硬膜囊推向一側，掃描證實前方無障礙即可進針穿刺。 治療過程中通過影像學對人體內部的動態(tài)變化進行檢測可以客觀評價治療反映，使術者通過影像學圖象對治療過程進行全面細致的觀察，以靈活改變治療方案并可對病情預有后做出判斷。目前就影像學導向設備而言，X線******可以方便、實時地引導椎間隙的穿刺，但它對各種軟組織結構不能分辨，因此不能精確地引導穿刺突出物、不能反應內部臭氧的分布、亦不能對治療進行檢測，磁共振成像具有多方面、多方位成像特點，并可進行實時導向，開放型設備更加方便手術操作，由于磁共振成像參數(shù)對組織化學改變敏感、對治療的檢測更為清晰，為理想的影像學導向方法，但造價昂貴， 日前國內尚不能普及。CT導向方法精確以毫米計算，可以方便的引導穿刺間盤髓核腔、突山物及樸經(jīng)根周同，特別是后路穿刺可以完全避免穿到破硬膜囊和神經(jīng)根，靈活的調整掃描架可以熟練的進行任意角度的穿刺。但常規(guī)CT導向技術不能達到實時操作，與X線導向相比相對費時。 臭氧的理想注射位置為盤內髓核腔和突出物中央，大部分情況下通過側后方穿刺途徑可以使穿刺針尖抵達髓核腔內，但是在部分L5—S1間盤穿刺時，由于髂骨翼高穿刺角度大，穿刺針雖然穿到間盤但并沒有使針尖位于髓核腔內，而是穿刺到纖維環(huán)或終板，此時注射臭氧時阻力大不能使臭氧彌散于髓核腔內，治療效果不佳；纖維環(huán)完全破裂髓核突出于間盤外形成突出物時，側后方途徑穿刺難以使臭氧與髓核充分混合，通過后路途徑或彎針技術可以方便的一次穿刺突出物和髓核腔，達到盤內、、突出物的充分溶解。注射濃度和劑量：臭氧溶解術時除了臭氧的注射位置之外臭氧濃度亦為關鍵因素。一般而言，臭氧的氧化程度與臭氧的濃度呈正比，濃度過低療效欠佳，濃度過高則對周圍組織的刺激性強，本組病歷中，盅內及突山物內濃度采用60ug／ml左右，最大濃度不超過80ug／ml：神經(jīng)根旁濃度采用40-50ug／ml，避免劉＆#183;神經(jīng)根的刺激。注射劑量根據(jù)CT掃描觀察臭氧的彌散情況確定，本組盤內劑量在5-15ml突出物物中央5ml總量小于30ml。纖維環(huán)完整者注射劑量小，纖維環(huán)破裂者所注射的臭氧除了盤內與殘留髓核組織結合，大部分經(jīng)破裂口緩慢溢出達硬膜外腔積聚可能對硬膜有壓迫作用，引起馬尾神經(jīng)受壓癥狀，因此臭氧注射劑量不易過大。注射后影像學變化：根據(jù)纖維環(huán)退變程度、有無裂隙和破裂等情況，臭氧注射后在盤內的彌散呈裂隙狀、髓核腔內積聚狀者表明纖維環(huán)退變相對較輕，纖維環(huán)較厚，髓核腔距離纖維環(huán)邊緣較寬，注射臭氧時壓力不易過大，以免加速纖維環(huán)外層，注射臭氧后CT掃描?？娠@示間盤的局限 3 4 3 3 性突出，表明纖維環(huán)退變顯著。本組9例腰椎間盤突出患者具有典型腰腿痛癥狀，CT掃描顯示 ＼ ， 間盤突出不明顯，注射臭氧后顯示纖維環(huán)局限性隆起呈典型的包容性椎間盤突出。筆者稱次種間 盤突出為“隱形突出”。由于纖維環(huán)退變、裂隙形成，在間盤重壓負荷時，間盤形態(tài)不等園型， 常常于間盤后部形成局限性包容性突出，此時患者有典型的神經(jīng)根受壓癥狀。然而，當患者休啟、、 采取平臥體位間盤的負荷消失，間盤突出可還納，CT掃描時常常不能顯示典型的間盤突出表現(xiàn)， 當注射臭氧時由于盤內壓力增高突出物再顯示，此種情況注射臭氧時應當適當增加壓力使臭氧經(jīng) 退變擴大的纖維環(huán)裂隙達突出物的外側的纖維環(huán)邊緣，使腔內的髓核得到充分的氧化方可達到 理想的效果，但注射壓力不易過大以免造成人為的纖維環(huán)破裂。 纖維環(huán)完全破裂者髓核破出盤外形成突出物常包繞壓迫神經(jīng)，對于新鮮的突出物，穿刺針于突出物中央注射臭氧時可以使神經(jīng)根輪廓得以顯示，本組病例中腰椎間盤突出物臭氧注射后神經(jīng)根輪廓全部顯露、“淹沒征”消失者占29％：神經(jīng)根大部分顯露、“淹沒征”部分消失者占50％；神經(jīng)根顯露不明顯者占21％。 3．5 臭氧的聯(lián)合應用：單純臭氧注射治療椎間盤突出方法局限，通過與其他方法聯(lián)合應用可以擴大 臭氧的用途，并可防止并發(fā)癥的發(fā)生、提高治愈率。筆者提出并對部分病例采用臭氧聯(lián)合應用技術， 應用最多的為臭氧與膠原酶聯(lián)合注射，其他包括纖維間盤鏡手術與臭氧聯(lián)合應用、椎間盤切吸術與 臭氧聯(lián)合應用、椎間隙感染置管引流與臭氧聯(lián)合應用等，但例數(shù)尚少需要進一步研究。 3．5．1 臭氧與膠原酶聯(lián)合應用：纖維環(huán)完全破裂髓核出盤外形成巨大陳舊的突出物，其結構相對 密實，病程長者于突出物內可見鈣質沉著，CT測量突出物CT常大于60HU。對此種突出物單純臭 氧注射效果欠佳，筆者首先于突出物內注射600單位膠原酶2-3ml，再于同一部位注射臭氧5-10ml 可以使突出物內出現(xiàn)裂隙、神經(jīng)根輪廓顯露，突出物與神經(jīng)根、硬膜囊的粘連得到分離。單純膠原 酶注射，由于膠原酶對神經(jīng)根的刺激常常導致患者術后短期內出現(xiàn)腰腿部劇烈疼痛，癥狀甚至較術 前加重，聯(lián)合臭氧應用可以大大減少、減緩膠原酶注射后的疼痛，并提高了突出物的溶解度。 3．5．2 臭氧與手術聯(lián)合應用：近幾年來，纖維內窺鏡直視下椎間盤摘除術的臨床應用得到了較大的 發(fā)展，此項技術只少量咬除椎板下緣，擴大椎板間隙，完全保留了脊柱中、后柱結構，不干擾正 常的脊柱生物力學結構，術后不影響下腰椎穩(wěn)定性，減少了手術后脊柱滑脫、下腰痛等并發(fā)癥的 發(fā)生率。術后當日即能下床活動，與常規(guī)手術相比患者易于接受。本組13例椎間盤突出患者經(jīng) 半椎板切除減壓或纖維內鏡間盤摘除術后3個月至2年之間，患者癥狀復發(fā)，臭氧溶解前經(jīng)CT 掃描證實為盤內殘余髓核組織經(jīng)破裂纖維環(huán)再次突出于盤外所至。外科微創(chuàng)手術特別是后路椎管 鏡手術雖然創(chuàng)傷輕，但由于手術入路和視野的限制在摘除突出物后難以同時對盤內髓核組織進行 清除，故術后在重力和脊柱運動的作用下，髓核腔內殘留的髓核組織進行清除，故術后在重力和脊柱運動的作用下，髓核腔內殘存的髓核組織向“擠牙膏”樣被擠出盤外形成新的突出物，因此在纖維內鏡摘除突出物后應用臭氧對盤內殘留的髓核結構和盤外手術部位注射臭氧可以達到溶 解殘留髓核、創(chuàng)面消毒止痛、防治感染和術后粘連的發(fā)生。 隨著臭氧溶解術治療椎間盤突出癥的應用推廣，更多的介入技術方法將產(chǎn)生合應用將達到發(fā)展，椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療效果將得到大幅度的提高。參考文獻：略‘ 臭氧與其他技術的聯(lián)經(jīng)皮椎間ei出癥臭氧治療臨床護理 馮建寧，楊娟，王紅，林汝連 (南方醫(yī)科人學南方醫(yī)院介入病房，廣州510515) 我科2000年11月至2005年3月對600例腰椎間盤突出癥病人開展(進行)了經(jīng)皮腰椎間盤突出癥臭氧介入治療，取得滿意的效果，現(xiàn)將臨床護理體會總結如下：一、 臨床資料收集600例患者，男354例，女246例。年齡t8-86歲，平均年齡43．3歲。病史3 個月至17年，所有患者均表現(xiàn)為患側腰背疼及下肢麻痛，直腿抬高及加強實驗陽性，經(jīng)CT 或MRI檢齊證實為腰椎間盤突出。根據(jù)CT和IVlRI的影像表現(xiàn)分為彭出、突出和脫垂4例。二、 臨床護理 1、術前護理 心理護理 入院時熱情接待病人，主動介糾環(huán)境、主管醫(yī)生及責任護士，椎間盤突出病人大多反 復發(fā)作，病程長，個別病人對治療效果有疑慮，也有病人對治療效果期望值過高，護士應因人而 異進行心理護理，適度地向病人解釋病情，介紹手術的目的、方法及注意事項，幫助起正確對待疾病，積極配合治療。 一般護理 子病人臥硬板床，給病人創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，囑病人注意保暖避免上呼吸道感染。 術前常規(guī)檢查 心電圖；胸透：CT：血、尿常規(guī)；肝、腎功能；出凝血時間等。加強營養(yǎng) 術前一日協(xié)助病人整頓個人衛(wèi)生，洗頭、洗澡、更衣、剪指(趾)甲、剃胡須；囑病人在手術當日避免穿套頭式緊身衣服，以免術中及術后給醫(yī)療護理帶來不便。術前30分鐘遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑：囑其排尿后護送至手術室。 2、術后護理 ’ 2．1切、助患者側臥于手術操作床上，雙手抱使腰部后突。 2．2嚴密觀察生命體征變化，備好急救物品，預防術中并發(fā)癥。 2,3嚴格無菌操作，預防并發(fā)癥。 2．4體位 子病人臥硬板床，囑病人絕對平臥6小時，翻身遵循平軸翻身原則 力要均勻，肩、胸、腰、臂一致，臥床休息24小時。翻身時兩手用 心理護理：告知病人治療后可能會出現(xiàn)腰痛、坐骨神經(jīng)痛等癥狀加重的反應，是由于臭氧治療 后，致椎間隙組織漲滿、輕度水腫，神經(jīng)受壓所致，一般在24小時～72小時后會減輕，以消 除病人心理負擔，配合治療護理。 3、術后觀察 觀察局部穿刺點皮膚有無紅腫、疼痛等局部炎癥反應。觀察下肢活動情況及腰痛程度以及體溫變化情況，以及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。 ＆#183; 飲食護理：高蛋白、高維生素飲食，臥床期間應注意增加膳食纖維的攝入，保持大便通暢。 4、 術后宣教：囑病人24小時后可在腰圍保護下下床自理大、小便，3日后可下床活動，但應注意動作幅度不宜大、過快、過猛。4-6周內避免劇烈活動和勞累。加強生活護理，保持床單千燥、整潔。術后三日遵醫(yī)囑子20％甘露醇125ml加地塞米松注射液5mg靜滴，以利于消除治療后椎間隙水腫，減輕病人痛苦，促進病人康復。 5、 出院指導：出院后堅持戴腰圍保護至少1個月，指導病人進行康復訓練，遵循盡早鍛煉、循序漸進的原則。一個月內避免彎腰、扛物、挑擔等重力活動，增強肌體抵抗力，定期復查。 體會：經(jīng)皮腰椎間盤臭氧治療腰椎間盤突出癥具有操作簡單、創(chuàng)傷小、患者痛苦小、康復快、 花錢少，療效高、手術合并少等優(yōu)點。通過對600例患者的I臨床護理，我們體會到加強病人 治療前、后的心理護理、術后觀察及護理，以及病人的出院指導，對手術成功具有重大意義。經(jīng)皮腰椎間盤臭氧注射術規(guī)化條例(討論稿南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院介入科 經(jīng)皮穿刺腰椎間盤臭氧注射術治療腰椎間盤突出癥是近年來在歐洲國家流行的一種治療方法。首先由意大利倡導并向世界其他國家推廣。主要原理是臭氧椎間盤內注射能夠使髓核中的蛋白多糖破壞，使髓核變性、壞死、萎縮，從而緩解對神經(jīng)根的壓迫。椎旁注射臭氧能夠緩解腰大肌痙攣及減少脂肪化，對于維持脊柱的穩(wěn)定性有重要意義。同時臭氧尚有止痛、消除神經(jīng)根無菌性炎癥、減輕免役反應等優(yōu)點。在各種治療椎間盤突出的方法中，臭氧治療是創(chuàng)傷最小(幾乎無創(chuàng)傷)、并發(fā)癥最少、安全有效的一種治療方法。一、 適應癥 主要為輕至中度的單純性包容性腰椎間盤突出合并相應的神經(jīng)功能缺失者。非包容性中度突出者(突出<5mm)亦在適應癥之列。禁忌癥>5mm<8mm為相對適應癥之列。髓核組織脫垂入或游離于椎管內。合并明顯黃韌帶肥厚、<>椎管眉”陛狹窄。突山腰椎間捃鈣化。腰椎滑脫IIo以上。身體條刊：不允許或精神異常者。對臭氧過敏者、甲亢及G-PD缺乏癥患者經(jīng)CT或MRI檢查證實三、設備與材料 1) X線機：要求能進行正側位******，電視監(jiān)視，清晰度高。C形臂X線機最佳。也可在 CT引導下操作。 — 2) 臭氧發(fā)生器：能產(chǎn)生濃度至少為50ug／ml的臭氧，能實時顯示臭氧濃度及壓力。臭氧濃度穩(wěn)定。穿刺針最佳為錐形多側孔空心針 2-20ml各種規(guī)格注、射器。醫(yī)川純氧氧氣瓶。頭端封閉。大小為20-22G。作方法與步驟 1． 患者鍵側臥位，髂骨過高者可采取下側肢體屈曲、上側伸直、腰下墊 柱中線旁開7-8cm處為穿刺點，常規(guī)消毒鋪單，2％利多卡因局麻。枕頭。通常取脊 2． 用19-21GChiba針或21G多側孔酒精注射針(目前較多采用后者)行側后方入路穿刺。正側位******定位于椎間隙中央或后1／3區(qū)域。為避免增加椎間盤壓力，常規(guī)不作髓核造影。按操作常規(guī)將Ol發(fā)生器與醫(yī)用純氧氧氣瓶連接，設定其輸出的02-03混合氣體中O，濃度為30-50ug／ml。用2．5ml注射器抽取02-03混合氣體(注意不要主動抽取，以免混入空氣，而是利用輸出氣體的壓力自動進入)，兩次共5ml勻速注入椎間盤內。包容性椎間盤突出者推注時阻力較高，可見氣體在盤內呈水滴狀或裂隙狀。而纖維環(huán)破裂者氣體易進入硬脊膜前間隙。推針至椎間盤孔后緣平面，注入掘合氣體10-15ml。可見氣體在腰大肌間隙彌散。部分氣體進入硬脊膜外腔，******下顯示為椎體后緣線狀******光影，于神經(jīng)根附近再注入25mg 醋酸潑尼松龍＆#247;利多卡因混合液lml行局部封閉后即可拔針?；颊邞P床休息1天。臨床癥狀較輕者口服抗生素及維生素Bl、B‘等。癥狀較重者須住院治療，用20％甘露醇250ml、5mg地塞米松及神經(jīng)營養(yǎng)藥靜脈點滴3天。一周后重復注射一次，次日出院回家修養(yǎng)。出院后全休2周，按計劃進行腰背肌鍛煉，6個月內禁止負重及參加劇烈的體育活動。療效評價 1．隨訪時間為3、6、及12個月。遠期療效以一年為限。 2．隨訪內容包括癥狀、體癥、影像學資料、感覺及運動功能狀況 3．采用Macnab功能評價標準。分為痊愈、有效、無效。是否需要服止痛藥等。