頸椎病及頸椎間盤突出癥臭氧微創(chuàng)介入治療的臨床觀察

何慶  杜峰  （1中鐵一局咸陽中心醫(yī)院外二科，陜西  咸陽 712000）

        脊柱的常見病中，頸椎病和頸椎間盤突出癥是其中發(fā)病率高、病情復(fù)雜、癥狀嚴(yán)重的一大類疾病。20世紀(jì)80年代以前，受檢測技術(shù)的影響，對本病診斷困難。自CT和磁共振技術(shù)應(yīng)用以來,發(fā)現(xiàn)本病的發(fā)病率明顯升高。對此病治療方法的探索也逐漸深入。超氧（O3）微創(chuàng)介入治療，是90年代后意大利首先開展的一種全新的治療方法，目前在歐洲各國得到普遍應(yīng)用，05年十月意大利威尼斯會議上，亞洲僅有中國、日本、韓國、印度、馬來西亞、澳門和臺灣地區(qū)應(yīng)用報告病例，目前國內(nèi)已有數(shù)百家醫(yī)院已經(jīng)開展了該技術(shù)的多學(xué)科臨床應(yīng)用。本組自2003年至2006年應(yīng)用治療頸椎疾病382例，取得了滿意的療效。報告如下：
1 資料與方法
1.1臨床資料

本組患者382例，男206例，女176例。年齡最小32歲，最大70歲。病史最長5年，最短3個月。頸椎間盤突出癥80例，頸椎病302例，其中神經(jīng)根型268例，脊髓型62例，混合型52例。單間盤病變43例，其余均為多間盤病變。90%的患者治療3天后即有不同程度癥狀緩解，一個月后80%病人癥狀基本緩解。

1．2  方法   
      第一步： 患者取仰臥位，頸椎區(qū)域墊枕5-10cm，下頜上仰伸與頸中線和胸骨上窩保持一條直線。使頸椎間隙盡可能增大，有利于穿刺進(jìn)針。取氣管旁與頸血管鞘間隙為進(jìn)針點(diǎn)，采用0.8-0.9mm側(cè)孔套針，局麻后與矢狀位呈10-15o夾角穿刺進(jìn)入椎間盤內(nèi)。經(jīng)正側(cè)位影像確定進(jìn)入間盤內(nèi)，即可開始下一步治療。
     第二步髓核氧化術(shù)：超氧濃度選擇45-55mg/l,用一次性注射器分次抽取，進(jìn)行循環(huán)飽和式氧化髓核。病人可有脹痛感、酸脹感或影像可見到間盤組織內(nèi)出現(xiàn)含氣征象或逐漸顯著，即可結(jié)束氧化治療。一般用超氧量40-60ml。穿刺點(diǎn)拔針后壓迫止血15分鐘以上，創(chuàng)可貼針眼覆蓋，24小時內(nèi)靜臥，一月內(nèi)佩戴頸托保護(hù)。
     第三步：盤外注射治療，三天后開始側(cè)、后路的盤外治療，一般給予3-6次后路的盤外超氧注射治療，主要是小關(guān)節(jié)、頸項韌帶、椎間孔和肌肉慢性損傷的治療，解除軟組織粘連、炎癥。
1．3 結(jié)果  

參照改良的maconeber療效評價標(biāo)準(zhǔn)，〔1〕優(yōu) 121例，良 197例，一般 59例，差 5例。優(yōu)良率為83.2%。所有患者隨訪三個月以上。
2 討論
2．1  治療機(jī)理：超氧治療頸椎椎間盤突出癥有三個基本原理。
   一，國內(nèi)、外的研究表明，椎間盤內(nèi)超氧注射能使髓核原纖維基質(zhì)和膠原纖維細(xì)胞脫水及衰退，形成一種椎間盤的“木乃伊化”，此現(xiàn)象可以使突出的椎間盤容量減小，有效的降低了盤內(nèi)、外壓力，因此而解除了神經(jīng)根、脊髓和動脈的直接壓迫。同時也改善了壓迫造成的靜脈瘀血，改善了局部氧供應(yīng)。由于神經(jīng)根對缺氧很敏感，缺氧可使炎癥反應(yīng)加重，傷害感受器傳入增加。改善缺氧及通過反射抑制不良刺激傳遞，因此對疼痛有明顯的治療作用。
   二，是直接的止痛和抗炎作用，作用機(jī)理是可以抑制前列腺素合成，抑制緩激肽和致痛復(fù)合物的釋放，并且能夠增加白介素、干擾素、腫瘤壞死因子、生長因子的釋放。
   三，在盤外軟組織內(nèi)的超氧注射，可以消除水腫、疏導(dǎo)和松解局部粘連壓迫的作用。
2. 2   適應(yīng)癥的選擇：一般選擇頸椎間盤突出癥和頸椎病中的神經(jīng)根型、脊髓型及混合型，選擇部分間盤突出明顯（突出椎管內(nèi)1/3以上）的交感神經(jīng)型。符合下列條件：（1）有流行病學(xué)基礎(chǔ)的人群：即長期頸部疲勞和易勞損的職業(yè)人群，如雕刻師、繪圖師、電腦操作員、教師等。（2）典型的臨床癥狀：頸、肩、臂、手的疼痛和麻木、無力，行走不穩(wěn)等。個別病人合并有相關(guān)的頸部疾病，如不明原因的循環(huán)系、消化系疾病。（3）明確的臨床體檢：感覺、運(yùn)動、反射有陽性體征，符合神經(jīng)受損害的定位體征。（4）影像學(xué)檢查資料：尤其是磁共振檢查，能夠明確符合臨床診斷。 至少滿足以上（2）（3）（4）標(biāo)準(zhǔn)，
  此外，超氧既可作為其他微創(chuàng)治療的聯(lián)合治療又可作為補(bǔ)充治療。在超氧與切吸、超氧與等離子射頻聯(lián)合應(yīng)用中，我們已經(jīng)積累了一定的經(jīng)驗，也取得了很好的療效，正在進(jìn)一步總結(jié)。
2．3禁忌證  
（1） 身體條件不能耐受治療過程或精神異常。
（2） 甲亢、G6-PD缺乏癥、出血傾向患者。
（3） 合并有脊柱結(jié)核、腫瘤。
（4） 間盤退變嚴(yán)重致間隙狹窄及小關(guān)節(jié)增生明顯。
（5） 合并有后縱韌帶較明顯鈣化或后縱韌帶骨化。
（6） 椎動脈型頸椎病。
2．4 影響超氧治療效果的操作因素
（1） 穿刺套針必須保持通暢：0.8—0.9mm的細(xì)穿刺針可以保證極高的安全性，但如果穿刺位置不好，可以被致密柔韌的纖維組織堵塞，直接影響了治療效果。我們采取在氧化治療過程中，間斷使用針芯疏通針通道，使用有側(cè)孔的穿刺套針。本組有1例患者治療結(jié)束時發(fā)現(xiàn)針芯被髓核及纖維環(huán)組織堵死，1月后觀察效果不佳，給予第二次治療取得了滿意的療效。
（2） 頸椎間盤突出和頸椎病超氧治療，仍然按盤內(nèi)、盤外兩個解剖部位來治療，第四天開始盤外治療，可以有效促進(jìn)癥狀較重、合并疾病多患者的順利恢復(fù)。
（3） 穿刺針進(jìn)入間盤內(nèi)的最佳位置 ：穿刺針最理想位置是側(cè)位影像上下終板的中間、椎體的后緣；正位影像針尖指向中線，此位置是髓核較集中的位置，治療既徹底又全面，能保證治療效果。
（4） 超氧髓核氧化治療中需觀測的指標(biāo) ：a 是否很快能出現(xiàn)間盤內(nèi)的含氣征？能在不斷飽和式循環(huán)氧化中看到從無到有、從微到顯的含氣征的演變，是一個重要的客觀指標(biāo)。b患者感覺頸部在超氧的加壓盤內(nèi)推注時，出現(xiàn)脹痛感、酸脹、麻木不適感，也是盤內(nèi)治療到位的指標(biāo)。
（5） 超氧的飽和循環(huán)氧化過程中，接取超氧后，應(yīng)盡可能短的時間內(nèi)完成。我們一般10秒左右，使注射器內(nèi)的超氧在盤內(nèi)循環(huán)7—8次，目的是在超氧濃度尚未明顯下降前，完成超氧與髓核的充分接觸。以上操作是因為超氧還原為氧的速度相當(dāng)快而必須要求的。
（6） 特別強(qiáng)調(diào)推注超氧時的壓力控制，因為頸椎椎管狹小，椎間盤面積小。當(dāng)頸椎過伸位時后縱韌帶松弛，過大壓力可導(dǎo)致脊髓局部沖擊性傷害。所以不可壓力過大，以病人不出現(xiàn)明顯感覺而影像學(xué)出現(xiàn)明顯改變?yōu)閰⒄諛?biāo)準(zhǔn)。使用5ml注射器循環(huán)氧化注射會更安全。
（7） 醫(yī)用氧的質(zhì)量直接影響療效：我們在以往的臨床中，曾經(jīng)遇到新開啟的醫(yī)用氧氣不達(dá)標(biāo)，造成發(fā)生器不能產(chǎn)生滿足治療的超氧濃度。因此，每次治療前一定要檢測發(fā)生器輸出的實際超氧濃度，不能只看儀表顯示。
2．5  頸部相關(guān)疾病的發(fā)現(xiàn)與治療
   臨床上頸部相關(guān)疾病比較多見，它實際上就是頸椎間盤突出和頸椎病的特殊表現(xiàn)形式。本組有4例，治療前除了有頸椎病的臨床癥狀和體征，同時有3例還表現(xiàn)心律不齊、胸悶、心慌等循環(huán)系統(tǒng)疾病癥狀，1例表現(xiàn)胃部不適、泛酸等消化系統(tǒng)疾病癥狀，磁共振檢查發(fā)現(xiàn)為頸椎間盤突出及頸椎病。經(jīng)治療后上述癥狀均消失。一般認(rèn)為是頸椎的疾病造成相關(guān)神經(jīng)的功能障礙，從而導(dǎo)致了內(nèi)臟功能失調(diào)出現(xiàn)臨床癥狀。本組1患者頸椎治療后，手麻、疼癥狀消失，同時發(fā)現(xiàn)持續(xù)8年的胃脹、泛酸癥狀也完全消失。
此種類型的早期發(fā)現(xiàn)很難，需要在內(nèi)科醫(yī)師配合下從門診中篩選，避免患者反復(fù)就診沒有診斷結(jié)果和治療效果。
2．6  超氧治療的優(yōu)勢
(1)超氧這種微創(chuàng)介入治療方法，是一種全新的治療概念。不同于以往的任何治療方法，是具有生物特性的治療。在體內(nèi)不會造成機(jī)械的、高溫、化學(xué)的副損傷，也就不會產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥、后遺癥。本組所有患者無一例出現(xiàn)并發(fā)癥及嚴(yán)重不良反應(yīng)，治療后日?；顒硬皇苡绊?。                             
(2)膠原酶溶核、經(jīng)皮穿刺髓核摘除、等離子射頻及激光消融治療，治療原理均是解除神經(jīng)根和硬膜囊的壓迫。超氧除了能完成同樣治療作用，還能消除椎間盤外的炎癥。因此，超氧盤內(nèi)、盤外雙重治療作用，是它獨(dú)一無二的治療特色，也就能夠適合更多的復(fù)雜患者的治療。 
(3)超氧可以同時治療多個病變間盤，而不會造成明顯的不良反應(yīng)。較細(xì)的穿刺針及無副損傷的治療過程，能保證多間盤同時治療可以順利完成。本組2例患者都是一次完成三個間盤的治療未出現(xiàn)不良反應(yīng)。
(4)與其他微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合治療，針對其他微創(chuàng)技術(shù)的缺陷，有加強(qiáng)和促進(jìn)療效作用。本組有2例等離子射頻治療和1例膠原酶治療后療效不滿意患者，經(jīng)我們聯(lián)用超氧治療后取得了滿意療效。目前正在進(jìn)行與膠原酶、切吸、等  離子射頻技術(shù)聯(lián)用的更多病例臨床觀察。
       超氧在頸椎病和頸椎間盤突出癥治療中，有其突出的、不同于其他治療的特點(diǎn)。在未來的臨床應(yīng)用中，還需要進(jìn)一步總結(jié)和完善，造福于更多的患者。