臭氧治療中量與效的研究  

467000  濟(jì)南軍區(qū)第152中心醫(yī)院麻醉科  孟慶友 王亞琳 李華平  

          背景和目的：在應(yīng)用9年膠原酶治療腰椎間盤突出的同時(shí), 我院引進(jìn)的高濃度臭氧治療腰椎間盤突出技術(shù), 利用濃度為 40~80mg/L臭氧氣體的生化性質(zhì)。能減少膠原酶盤內(nèi)注射治療引起的副作用,又能降低治療成本。本組比較了單獨(dú)用臭氧與膠原酶的治療效果。  方法 ：①在C臂、CT、數(shù)字減影下定位雙進(jìn)針4點(diǎn)法注入臭氧氣體治療，拔針出纖維環(huán)即注3~5ml臭氧，有椎間盤脫出者加用膠原酶。②用手術(shù)取出的椎間盤髓核組織用治療劑量分組實(shí)驗(yàn) (10微克/ml/20分鐘、40微克/ml、70毫克/L),把髓核組織分別放入實(shí)驗(yàn)小瓶?jī)?nèi),隨機(jī)取一塊不用臭氧作為對(duì)照組。注入臭氧前抽出瓶?jī)?nèi)氣體(真空) 。作用20后制作做組織片放大200倍觀察。 在兩組中都獲得了滿意的治療結(jié)果。在 A 組，治療有效率為 98.1   ％ ( 優(yōu)秀或良好的結(jié)果 ) 。( 差的結(jié)果或需要外科手術(shù) ) 。在 B 組是盤內(nèi)、外注射膠原酶的治療方法，治療有效率為 98.3 ％。兩組之間結(jié)果的差別沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。體外臭氧作用髓核實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示,不用臭氧作用的椎間盤髓核組織手捏較硬, 組織片顯示組織質(zhì)密,而用臭氧作用的后的椎間盤髓核組捏明顯變軟, 組織片鏡下顯示組織疏松。結(jié)論：臭氧在腰椎間盤和關(guān)節(jié)疼痛介入治療中是一種安全有效的方法。  
  
一．臨床資料與方法：

       2005年4月在門診選300名患者治療。其中軍人患者32人次。所有患者都有腰椎間盤突出神經(jīng)根壓迫的癥狀和體征，并由 CT 和／或 MRI 證實(shí)。治療方法：治療前查血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白。操作在手術(shù)間進(jìn)行，患者府臥位、腰下墊一枕頭。通常取脊柱中線旁開4~6cm處位穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪單，1%利多卡因局麻。使用  0.7mm*12cm穿刺針，在C臂******引導(dǎo)下定位穿刺。穿刺前需要用咪達(dá)唑侖注射液50~70微克/公斤。以穩(wěn)定情緒和短斬遺忘穿刺過(guò)程。穿刺點(diǎn)為有突出節(jié)段雙側(cè)進(jìn)針。本組椎間盤治療比例為 ; L2~3(1.2 ％ ) ， L3~4(8.7 ％ ) ，L4~5(61.8 ％ )  L5~Sl(27.6 ％ ) 。 150 名患者 (A 組 )椎間盤內(nèi)注臭氧濃度為 70mg/L 臭氧氣體。其中椎間盤內(nèi)注射 15ml~20ml ，拔針出纖維環(huán)即注3~5臭氧。而后向骶管內(nèi)硬膜外腔神經(jīng)根周圍注射20~40ml濃度為 35~40mg/L 。對(duì)照組是1997年以來(lái)隨機(jī)選盤內(nèi)、外注射膠原酶的 150名患者 (B 組 )。單用臭氧治療結(jié)束后，骶管注入消炎鎮(zhèn)痛藥，讓患者臥位休息30分鐘~40分鐘，回家口服消炎、活血藥3~7天。出院時(shí)告訴患者逐漸恢復(fù)日?；顒?dòng)。治療后 2 周， 2 月及 6 個(gè)月隨訪檢查。

  二、結(jié)果：

       在兩組中都獲得了滿意的治療結(jié)果。在 A 組，治療有效率為 98.1   ％ ( 優(yōu)秀或良好的結(jié)果 ) 。( 差的結(jié)果或需要外科手術(shù) ) 。在 B 組是盤內(nèi)、外注射膠原酶的治療方法，治療有效率為 98.3 ％，失敗率為 0.7 ％。兩組之間結(jié)果的差別沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臭氧治療后腰疼痛消失1個(gè)月 再?gòu)?fù)查CT與治療前比較,突出的椎間盤的形態(tài)改變不大。注射后1~ 5 個(gè)月通過(guò)使用改良的 MacNab 方法評(píng)價(jià)其治療效果。治療后 5個(gè)月用 MacNab 方法評(píng)價(jià)臨床效果 ( 表 )。結(jié)果評(píng)價(jià)由兩個(gè)觀察者采用雙盲方法通過(guò)問(wèn)卷及會(huì)談進(jìn)行。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用 X2 檢驗(yàn)。   

MacNab方法評(píng)價(jià)臭氧治療后臨床效果   
三、討論：  
        為探索臭氧更有效的治療方法，我們采用高濃度醫(yī)用臭氧在椎間孔處雙側(cè)注入椎間盤法結(jié)合硬膜外腔神經(jīng)根周圍注射，對(duì)椎間盤源性腰腿痛有良好的治療作用。目的是在神經(jīng)根周圍增加臭氧的治療作用，臭氧的消炎止痛作用增強(qiáng)了對(duì)由椎間盤突出引起疼痛的治療效果，但臭氧治療后腰疼痛消失1個(gè)月，再?gòu)?fù)查CT與治療前比較,突出的椎間盤的形態(tài)上改變不大，這也說(shuō)臭氧的消炎止痛作用。膝關(guān)節(jié)積液性關(guān)節(jié)炎是各年齡段常見的疾病,也是引起膝關(guān)節(jié)疼痛的主要原因。發(fā)病率男女相當(dāng)，60歲以上人群中80%有x線骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，其中超過(guò)70%有臨床癥狀。主要表現(xiàn)有：疼痛、關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹、關(guān)節(jié)積液等。單純保守治療效果欠佳，且易復(fù)發(fā)。手術(shù)治療，病人不易接受。用臭氧關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療滑膜炎性關(guān)節(jié)炎得到了很好的療效。治療機(jī)理：1.強(qiáng)氧化作用，它可以氧化蛋白多糖，從而改變軟骨基質(zhì)與軟骨細(xì)胞的代謝。2.臭氧的抗炎、消炎及鎮(zhèn)痛作用，解決了局部因炎癥而引起的疼痛因素。促進(jìn)關(guān)節(jié)滑膜愈合，減少了滲出而抑制了炎癥反應(yīng)。用臭氧治療頸、腰椎間盤突出、膝關(guān)節(jié)腔積液性炎癥總有效率分別達(dá)到100%，效果顯著，患者恢復(fù)快，無(wú)并發(fā)癥。典型病例1：王X：右膝關(guān)節(jié)積液，在某醫(yī)院治療6個(gè)月化費(fèi)1.6萬(wàn)元無(wú)效。2006年8月16日入院，病案號(hào)205002，右膝關(guān)節(jié)積液120ml，抽出液體又注入臭氧120ml。一周后復(fù)診一次全愈出院。2007年8月15日電話（13409458360）回訪良好。病例2：王某，腿疼多處求醫(yī)3年，病案號(hào)（215887）2007年6月入院，雙髖關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)積液（右肘關(guān)節(jié)、雙髖關(guān)節(jié)、C反應(yīng)蛋白44，血沉87），在C臂下定位抽液后注入高濃度臭氧氣體，一周后鞏固治療一次出院。對(duì)病人來(lái)說(shuō)這種求醫(yī)多年無(wú)效，用此仙氣能治病，對(duì)接受此治療的患者應(yīng)該說(shuō)是一福音。  
      筆者自己也是腰椎間盤彭出并突出15年患者（CT顯示L3、4、5椎間孔狹窄，神經(jīng)根受壓，彎腰痛，彎腰后不能自然直腰，需雙手撐起上身），從2002年關(guān)注臭氧治療椎間盤突出，2005年在給別人治療的同時(shí)也體會(huì)了一個(gè)盤內(nèi)40~70mg/L/15ml，硬膜外腔40mg/L/40ml感覺（此治療注入容量是自己能忍受的疼痛閾值，可因人敏感性增減），注射后第3天腰疼明顯好轉(zhuǎn)，而后鞏固治療一次，多年腰疼病得以治愈。治療結(jié)果和其它經(jīng)皮治療椎間盤突出結(jié)果比較顯示我們的治療結(jié)果是令人滿意的。特別要指出的是，治療的成功率取決于對(duì)適應(yīng)征的選擇（根據(jù)以下10條（1. 膨出及輕中度突出合并根性壓迫癥狀者。2. 腰腿痛臨床癥狀明顯，脊神經(jīng)受壓體征陽(yáng)性或皮膚感覺異常，如直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性等。4. 經(jīng)CT或磁共振成像確診單純性椎間盤突出或膨出，并且影像學(xué)表現(xiàn)和臨床癥狀體征相一致。5. 經(jīng)多種方法保守治療效果不佳，或經(jīng)外科手術(shù)治療后殘余疼。6. 經(jīng)久治不愈的腰痛，無(wú)明顯神經(jīng)受壓癥狀，但經(jīng)影像學(xué)證實(shí)有平面的椎間盤病變，如椎間盤膨出，并排除其它原因所致。注射術(shù)：①.腰椎間盤突出體鈣化，合并椎管狹窄，側(cè)隱窩狹窄用。②. 合并馬尾神經(jīng)壓道綜合癥，如大小便功能障礙。③. 合并椎體滑脫、椎管內(nèi)腫瘤、椎體轉(zhuǎn)移瘤等、者應(yīng)手術(shù)。④. 有嚴(yán)重的肝、腎功能不全者。）  椎間盤膨出、突出均可以治療，但對(duì)突出和脫出的患者，為提高療效要加膠原酶化學(xué)溶核術(shù), 這個(gè)非常重要, 兩者在治療上可以互補(bǔ)。單純用臭氧治療不需術(shù)前用藥，有療效可以鞏固治療；術(shù)后臥床休息 2~3 天 ( 酶化學(xué)溶核術(shù)后臥床休息時(shí)間為 1~2 周 ) ；針對(duì)不同患者，部分患者也用復(fù)合法（等離子或激光加臭氧和膠原酶）治療椎間盤突出，達(dá)到了預(yù)期的治療效果。由于臭氧有很好的抗菌作用，從而降低了感染并發(fā)癥的危險(xiǎn) ，但不能忽視無(wú)菌技術(shù)和穿刺針的消毒問(wèn)題。   

四．注射臭氧的相關(guān)處理

       氣體進(jìn)椎間盤內(nèi)時(shí)有一過(guò)性酸、困、脹疼的感覺，大有腰如斷了一樣。此感覺隨濃度的增高而增強(qiáng)，患者痛覺敏感不讓注臭氧時(shí)可向相應(yīng)節(jié)段硬膜外腔注入少量2%利多卡因，這是治療成功的關(guān)鍵一步。從椎間盤溢出進(jìn)入硬膜外腔和退針至纖維環(huán)外注射臭氧，或從骶管注射臭氧氣體到硬膜外腔時(shí)，均有一過(guò)性脹痛的感覺。同時(shí)氣體能進(jìn)入頸部硬膜外腔，多數(shù)有一過(guò)性刺激咽部神經(jīng)而咽部發(fā)癢，咳嗽，約30分鐘，不需特除處理?；颊咧委熐疤弁粗卣撸率中g(shù)臺(tái)即有腰、腿輕松的感覺。在臨床試驗(yàn)中沒有發(fā)生其它不良事件和副作用。  
五、腰椎間盤突出的治療方法從理療及有創(chuàng)措施漸發(fā)展到微創(chuàng)介入治療。

       對(duì)多數(shù)病例微創(chuàng)治療是第一選擇。但無(wú)創(chuàng)方法治療失敗時(shí)，需要微創(chuàng)經(jīng)皮注射介入治療。微創(chuàng)介入治療具有患者痛苦小，花費(fèi)低的特點(diǎn)，并且常常能取得滿意的結(jié)果。近年來(lái)，日益增加的報(bào)道外科椎間盤切除術(shù)失敗率大約 5%~20 ％，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率大約 15 ％，所以微創(chuàng)治療得到進(jìn)一步發(fā)展。臭氧治療是目前可得到的不同的微創(chuàng)治療方法之一。基于臭氧的化學(xué)性質(zhì)，這種混合物用來(lái)治療不同的疾病。臭氧元素符號(hào) 03,它是氧氣的不穩(wěn)定的同素異形體。減少突出的椎間盤容量是椎間盤內(nèi)注射醫(yī)用臭氧的治療目的之一，因?yàn)槭湛s的椎間盤可以減輕對(duì)神經(jīng)根的壓迫。使用醫(yī)用臭氧治療椎間盤突出的另一原因是它的止痛和抗炎作用。  

六、存在問(wèn)題及改進(jìn)建議:  
1．盡管注入法是一種好方法，注入治療濃度和量與疼痛強(qiáng)度成正比，有條件者應(yīng)在無(wú)痛（硬膜外麻醉）條件下進(jìn)行。2. 根據(jù)手術(shù)取出髓核組織與臭氧作用15~20分鐘后變軟等變化，顯然反復(fù)推15~20ml目前多數(shù)達(dá)不到一次治愈的目的。為達(dá)到一次治愈的目的，連續(xù)開放式穿刺針正在研制之中 .。3.要繼續(xù)擴(kuò)大臭氧治療范圍。治療過(guò)程要嚴(yán)格執(zhí)無(wú)菌技術(shù)操作常規(guī)，用一次性穿刺針或用金屬高壓滅菌針。避免醫(yī)源性感染發(fā)生。