玻璃酸鈉腔內(nèi)注射聯(lián)合臭氧治療對膝骨關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)功能及疼痛程度的影響

曹興¹，李建福¹，雷濤²，鄧淼²（1. 華泰奎閣醫(yī)院；2. 武警重慶市總隊醫(yī)院）

方法：選取2018年1月至2021年8月在本院治療的膝骨關(guān)節(jié)炎患者150例作為研究對象，按照隨機(jī)摸球法分成觀察組（75例）和對照組（75例），對照組給予玻璃酸鈉腔內(nèi)注射治療，觀察組給予玻璃酸鈉腔內(nèi)注射聯(lián)合臭氧治療，比較兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能、疼痛程度及血清因子水平。

結(jié)果：兩組治療后1個月、6周、3個月、6個月膝關(guān)節(jié)功能評分量表（Lysholm）評分明顯提高（P<0.05），觀察組評分較對照組明顯更高（P<0.05）；兩組治療后1個月、6周、3個月、6個月數(shù)字評分法（NRS）評分明顯降低（P<0.05），觀察組評分較對照組明顯更低（P<0.05）；兩組治療后超氧化物歧化酶（SOD）水平明顯提高（P<0.05），丙二醛（MDA）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平明顯降低（P<0.05），觀察組SOD水平較對照組明顯更高（P<0.05），MDA、IL-6、TNF-α水平明顯更低（P<0.05）。

結(jié)論：膝骨關(guān)節(jié)炎患者給予玻璃酸鈉腔內(nèi)注射聯(lián)合臭氧治療，能夠改善膝關(guān)節(jié)功能及血清因子水平，緩解疼痛程度。

關(guān)鍵詞：玻璃酸鈉；腔內(nèi)注射；臭氧；膝骨關(guān)節(jié)炎；膝關(guān)節(jié)功能；疼痛程度

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種常見的慢性疾病，好發(fā)于中老年人，患病后會出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛、關(guān)節(jié)積液等問題，同時還會伴有不同程度的活動受限，嚴(yán)重影響患者正常生活。目前，主要以預(yù)防并控制病程進(jìn)展為主，同時注重患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)及疼痛感的減輕，而腔內(nèi)注射藥物是最主要的治療方式，如玻璃酸鈉腔內(nèi)注射能夠有效促進(jìn)患者關(guān)節(jié)疼痛的緩解，改善一系列臨床癥狀，增強(qiáng)關(guān)節(jié)的活動能力，但玻璃酸鈉的藥物作用起效慢，存在很大局限性。臭氧是一種特殊的氣體，將其注入組織細(xì)胞內(nèi)，能夠有效發(fā)揮清除炎癥的效果，有利于促進(jìn)疼痛等癥狀的緩解及膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù) 。當(dāng)前，臭氧與玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射聯(lián)合使用在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎方面的臨床報道較多，但由于臭氧具有神經(jīng)毒性作用及升高關(guān)節(jié)液中基質(zhì)金屬蛋白酶13引起關(guān)節(jié)軟骨損傷，關(guān)于臭氧關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的安全劑量和濃度尚無定論。有研究指出，臭氧濃度以15μg/mL為最適、有效濃度，臭氧與玻璃酸鈉聯(lián)合使用較單一使用玻璃酸鈉的效果更明顯。基于此，本研究擬探討玻璃酸鈉腔內(nèi)注射聯(lián)合15μg/mL 臭氧治療對膝關(guān)節(jié)功能及疼痛程度的影響，以期為臨床提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1.1 一般資料

選取本院2018年1月~2021年8月收治的150例膝骨關(guān)節(jié)炎患者，按照隨機(jī)摸球法分為觀察組與對照組各75例。觀察組男38例、女37例，年齡50~75（59.68±4.32）歲，病程1~10（5.23±0.78）年，Kellgren-Lawrence（K-L）分級：Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級分別為23例、28例、24例，患膝：左側(cè)、右側(cè)分別為40例、35 例；對照組男39 例、女 36 例，年齡50~76（59.71±4.35）歲，病程1~11（5.31±0.81）年，K-L分級：Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級分別為22例、27例、26例，患膝：左側(cè)、右側(cè)分別為41例、34例。兩組性別、年齡、病程等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》中膝骨關(guān)節(jié)炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT等檢查確診為膝骨關(guān)節(jié)炎；②認(rèn)知及語言交流能力無異常，配合度較高；③入院前均未實施鎮(zhèn)痛藥物等實施治療；④存在明顯的疼痛感；⑤K-L分級在Ⅰ~Ⅲ級；⑥患者知情并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①骨關(guān)節(jié)存在外傷者；②甲狀腺功能障礙者；③患有嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能不全等疾病者；④患有精神疾病，需長期服藥治療者；⑤關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)嚴(yán)重潰瘍等問題者。

1.4 方法

對照組給予玻璃酸鈉腔內(nèi)注射治療，指導(dǎo)患者取合適體位（坐位），對穿刺部位皮膚進(jìn)行消毒，找到內(nèi)外膝眼，由此入針對膝關(guān)節(jié)腔實施穿刺，將玻璃酸鈉注入腔內(nèi)，使用頻率為1次/周，使用劑量為25mg/次。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予臭氧治療，使用臭氧治療儀（山東淄博前沿醫(yī)療器械有限公司，型號：ZAMT80）向膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射臭氧，注射方法對照組，使用頻率為每周1次，使用劑量為每次10mL，使用藥物濃度為15μg/mL。兩組均連續(xù)治療6周。

1.5 觀察指標(biāo)

①膝關(guān)節(jié)功能：于治療前、治療后 1個月、治療6周后、3個月、6個月膝關(guān)節(jié)功能評分量表（Lysholm）對兩組患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估，量表采用百分制，Lysholm評分與膝關(guān)節(jié)功能呈正比。②疼痛程度：采用疼痛數(shù)字評分法（NRS）對兩組患者治療前、治療后1個月、治療6周后、3個月、6個月疼痛程度進(jìn)行評估，分值在0~10分，NRS評分越高，說明疼痛程度越重。③血清因子水平：采集兩組患者治療前及治療6周后空腹靜脈血5mL，設(shè)置離心機(jī)轉(zhuǎn)速為3000r/min，半徑為10cm，15min后將上層清液取出，置于-70℃冰箱內(nèi)冷藏、待檢，超氧化物歧化酶（SOD）水平采用比色法檢測 ，丙二醛（MDA）水平采用硫代巴比妥酸檢測，白細(xì)胞介素-6（IL-6）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平采用采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測。

1.6 統(tǒng)計方法

計量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（`x±s）表示，兩組間均值比較采用兩獨立樣本t/t′檢驗，自身前后對照均值比較采用配對t檢驗。無序計數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用x²檢驗；均由SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。以α=0.05為檢驗水準(zhǔn)。

2.1 膝關(guān)節(jié)功能比較

兩組治療前Lysholm評分比較差異不明顯（P>0.05），與治療前相比，兩組治療后1個月、6周、3個月、6個月Lysholm評分明顯提高（P<0.05），觀察組評分較對照組明顯更高（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后不同時間點Lysholm評分對比（`x±s，分）

注：與治療前比較，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05

2.2 疼痛程度比較

兩組治療前NRS評分比較無明顯差異（P>0.05），與治療前相比，兩組治療后1個月、6 周、3 個月、6 個月NRS評分明顯降低（P<0.05），觀察組評分較對照組明顯更低（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后不同時間點NRS評分對比（`x±s，分）

注：與治療前比較，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05

2.3 血清因子水平比較

兩組治療前SOD、MDA、IL-6、TNF-α水平比較差異不明顯（P>0.05），兩組治療后SOD水平較治療前明顯提高（P<0.05），MDA、IL-6、TNF-α水平明顯降低（P<0.05），觀察組SOD水平較對照組明顯更高（P<0.05），MDA、IL-6、TNF-α水平明顯更低（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后血清因子水平對比

注：與治療前比較，①P<0.05；與對照組比較，②P<0.05

膝骨關(guān)節(jié)炎屬于退行性骨病的一種，患病后會出現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)疼痛疼痛，多數(shù)患者還會伴有關(guān)節(jié)功能障礙，表現(xiàn)出關(guān)節(jié)軟骨退變的病理特征，病變呈慢性進(jìn)程，發(fā)病機(jī)制尚未完全明了且較為復(fù)雜，一般認(rèn)為是由于生物學(xué)及力學(xué)等因素的影響，使細(xì)胞外基質(zhì)、軟骨細(xì)胞等代謝呈現(xiàn)出失衡狀態(tài)所導(dǎo)致，并且與年齡、遺傳等因素也存在很大關(guān)系。當(dāng)下有研究指出，膝骨關(guān)節(jié)炎患者患病后，受累關(guān)節(jié)滑液中玻璃酸濃度、黏彈性下降，滑膜合成玻璃酸功能低下，無法更好地發(fā)揮支持及穩(wěn)定滑膜細(xì)胞及膠原纖維支架的作用，生物學(xué)功能（潤滑和抵抗機(jī)械力作用）隨之受到影響，軟骨摩擦度增加，使膝骨關(guān)節(jié)進(jìn)一步受到損傷。若得不到及時有效的治療，則會導(dǎo)致病情加重，增加治愈難度，加大患者痛苦。

目前，臨床治療該病的首要目標(biāo)是減輕疼痛、矯正畸形及改善關(guān)節(jié)功能，玻璃酸鈉腔內(nèi)注射是臨床常用方法。玻璃酸鈉屬于黏多糖的一種，具有較高的分子量，是關(guān)節(jié)滑液的主要成分，是軟骨基質(zhì)的成分之一，大多由滑膜內(nèi)襯細(xì)胞釋放而出，生物可塑性及相容性較高，同時具有較強(qiáng)的黏彈性，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射能迅速提高關(guān)節(jié)液大分子玻璃酸的含量，恢復(fù)關(guān)節(jié)液粘彈性和潤滑功能，有效減少關(guān)節(jié)間的相互摩擦，降低關(guān)節(jié)粘連風(fēng)險，促進(jìn)玻璃酸分子篩選作用的重建，防止關(guān)節(jié)軟骨受到損傷，加快修復(fù)受損軟骨，抑制病態(tài)關(guān)節(jié)液發(fā)展及滲出，減輕疼痛程度，增加關(guān)節(jié)活動度，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)的修復(fù)。但注射玻璃酸鈉只是相當(dāng)于注入潤滑劑，只能起到暫時緩解疼痛作用。

醫(yī)用臭氧介入近年來逐漸興起，屬于新型疼痛治療技術(shù)一種，由于臭氧的水溶性和氧化性均優(yōu)于氧氣，所以將臭氧及氧氣組成的醫(yī)用臭氧注入組織細(xì)胞內(nèi)，能夠有效發(fā)揮消毒殺菌的效果，而且臭氧還能夠?qū)οリP(guān)節(jié)軟骨的合成產(chǎn)生影響，促進(jìn)軟骨降解平衡及關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境的改善，進(jìn)而加快關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)及再生 ，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨退行性改變的延緩。目前，臨床主要將每毫升血液中10~80μg/mL 作為臭氧治療的有效、安全濃度 ，當(dāng)濃度在10μg/mL以下時，機(jī)體內(nèi)抗氧化系統(tǒng)會迅速將低濃度臭氧清除，導(dǎo)致臭氧作用失效；當(dāng)濃度在80μg/mL以上時，會導(dǎo)致大量脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物及活性氧生成，引起溶血反應(yīng)。但對于臭氧最安全及有效的劑量尚未確定。僅建議由低劑量開始使用，循序漸進(jìn)，逐漸增加至最大劑量。因此，本研究15μg/mL臭氧以腔內(nèi)注射的方式對患者實施治療。

本研究中，兩組治療后1個月、6周、3個月、6個月Lysholm評分明顯提高，與對照組相比，觀察組評分明顯更高，說明玻璃酸鈉腔內(nèi)注射與臭氧聯(lián)合更有利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。究其原因，玻璃酸鈉能夠直接在關(guān)節(jié)軟骨上覆蓋，通過形成保護(hù)膜對關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行保護(hù)，還可避免纖維細(xì)胞的分泌液滲出，對細(xì)胞外液中水分及電解質(zhì)發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，延緩軟骨變性進(jìn)程，進(jìn)而對機(jī)體的炎癥反應(yīng)發(fā)揮抑制作用，降低疼痛程度，降低感染風(fēng)險，促進(jìn)軟骨基質(zhì)的愈合；臭氧的氧化消毒作用較強(qiáng)，能夠?qū)C(jī)體抗氧化酶的合成進(jìn)行刺激，促進(jìn)患者機(jī)體免疫力的提高及局部氧自由基的清除，進(jìn)而避免透明膠質(zhì)遭到破壞，保證關(guān)節(jié)腔營養(yǎng)供應(yīng)充足，促進(jìn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等癥狀的緩解，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療后1個月、6周、3個月、6個月NRS評分明顯降低，與對照組相比，觀察組評分明顯更低，提示在緩解疼痛程度方面玻璃酸鈉腔內(nèi)注射與臭氧聯(lián)合應(yīng)用的效果更好。究其原因，通過玻璃酸鈉腔內(nèi)注射的方式進(jìn)行治療，能夠達(dá)到關(guān)節(jié)潤滑的效果，進(jìn)而促進(jìn)膝關(guān)節(jié)炎癥損傷的減輕及關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)，以達(dá)到減輕關(guān)節(jié)疼痛的效果；臭氧能夠?qū)る牡尼尫虐l(fā)揮抑制作用，使前列腺素等炎癥介質(zhì)的合成受到抑制，以減少炎癥因子的表達(dá)，緩解機(jī)體炎癥反應(yīng)，促進(jìn)炎癥刺激引起的痛感的減輕，此外，臭氧使用后能夠直接在神經(jīng)末梢上發(fā)揮作用，對中間神經(jīng)元產(chǎn)生刺激，減少腦啡肽的釋放，發(fā)揮更好的鎮(zhèn)痛效果。

機(jī)體自由基的產(chǎn)生是膝關(guān)節(jié)炎發(fā)生的機(jī)制之一，目前研究發(fā)現(xiàn)與膝骨關(guān)節(jié)炎密切相關(guān)的自由基代謝是活性氧（ROS）的代謝，能夠參與機(jī)體的免疫及炎性反應(yīng)，大量自由基能夠從滑膜組織、中性粒細(xì)胞中產(chǎn)生，以脂質(zhì)過氧化反應(yīng)的方式對細(xì)胞膜及透明質(zhì)酸等物質(zhì)進(jìn)行破壞，加快關(guān)節(jié)軟骨的退行性變。MDA是脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物，是自由基在氧化過程中產(chǎn)生的，能夠?qū)C(jī)體自由基代謝中的氧化水平

進(jìn)行反映，而SOD作為一種抗氧化酶，具有清除體內(nèi)自由基的作用，能夠發(fā)揮對受損細(xì)胞的保護(hù)作用，也可對自由基代謝中的氧化水平進(jìn)行反映。因此，應(yīng)促進(jìn)MDA及SOD水平的改善，以促進(jìn)機(jī)體自由基代謝氧化與抗氧化的平衡。另外，異常炎癥反應(yīng)也是導(dǎo)致KOA癥狀的一大原因，其中多種細(xì)胞因子如 TNF-α、IL-6的含量與膝骨關(guān)節(jié)炎的病變程度密切相關(guān)，過度表達(dá)時會導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的破壞及降解進(jìn)一步加快，使軟骨自身修復(fù)受到阻礙。而關(guān)節(jié)物理性病變會隨著膝關(guān)節(jié)腔液中TNF-α、IL-6的濃度的升高而加重，在關(guān)節(jié)軟骨的破壞中發(fā)揮著重要作用。因此，本研究將SOD、MDA、TNF-α、IL-6水平作為膝骨關(guān)節(jié)炎療效的微量指標(biāo)，旨在分析臭氧與玻璃酸鈉聯(lián)合使用對自由基及炎性因子產(chǎn)生的影響及作用機(jī)制。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后SOD水平與治療前相比明顯提高，MDA、IL-6、TNF-α水平明顯降低，觀察組SOD水平與對照組相比明顯更高，MDA、IL-6、TNF-α水平明顯更低，充分體現(xiàn)出玻璃酸鈉腔內(nèi)注射聯(lián)合臭氧治療在改善血清因子水平上的優(yōu)越性。究其原因，玻璃酸鈉能夠發(fā)揮分子篩的作用，可促進(jìn)內(nèi)毒素的排出，減少炎性介質(zhì)及抗蛋白聚糖的聚集，對致痛因子的合成及釋放進(jìn)行抑制，減輕炎癥造成的損傷，促進(jìn)氧化應(yīng)激反應(yīng)的改善；臭氧能夠?qū)θ梭w內(nèi)血清炎性因子的信號通路發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，通過氧自由基對機(jī)體氧化酶系統(tǒng)進(jìn)行激活，以加快SOD等抗氧化酶水平的改善，促進(jìn)自由基的清除，發(fā)揮保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨的作用，使機(jī)體異常免疫反應(yīng)被阻斷，促進(jìn)非特異性炎癥的改善，減少炎癥介質(zhì)的釋放，促進(jìn)炎性因子水平的降低，還可促進(jìn)血液中紅細(xì)胞的聚集，加快血液循環(huán)，改善局部血液供應(yīng)問題，促進(jìn)炎癥介質(zhì)的快速消散。

綜上所述，膝骨關(guān)節(jié)炎患者給予玻璃酸鈉腔內(nèi)注射聯(lián)合臭氧治療，能夠促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，促進(jìn)血清因子水平的改善，減輕膝關(guān)節(jié)疼痛程度，值得臨床推廣。但本研究所用樣本量相對較少、研究時間較短，在以后的研究中，將采用大樣本、多中心、隨機(jī)雙盲試驗進(jìn)行研究。

----本文摘自《按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)》2022年第13卷第12期

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