射頻消融術(shù)聯(lián)合臭氧治療頑固性枕大神經(jīng)炎的效果觀察

郭圣揮 陳勇喜 農(nóng)必華 劉科第 蒙覺威 覃忠設(shè)（廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨一科）

目的：探討射頻消融術(shù)聯(lián)合臭氧治療頑固性枕大神經(jīng)炎的臨床療效。

方法：將76例頑固性枕大神經(jīng)炎患者隨機(jī)分為研究組和對照組，每組38例。研究組采用射頻消融術(shù)聯(lián)合臭氧治療，對照組僅用射頻消融術(shù)治療。治療后，采用疼痛視覺模擬評分(VAS)及改良Macnab療效評分標(biāo)準(zhǔn)對治療效果進(jìn)行評價。

結(jié)果：治療后6個月隨訪，兩組VAS評分均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且研究組VAS評分低于對照組(P<0.05)；研究組治療的優(yōu)良率為84.2%，高于對照組47.4%(P<0.05)。

結(jié)論：射頻消融術(shù)聯(lián)合臭氧治療頑固性枕大神經(jīng)炎的效果優(yōu)于單用射頻消融術(shù)治療。

關(guān)鍵詞：頑固性枕大神經(jīng)炎；射頻消融術(shù)；臭氧治療

枕大神經(jīng)炎是一種常見的神經(jīng)性疾病，通常是由于外傷、軟組織痙攣或血管異常引起枕大神經(jīng)在出口處或行走過程中受壓迫和刺激，導(dǎo)致所分布范圍出現(xiàn)疼痛不適或感覺異常的一種疾病，常見癥狀為頸枕部脹痛，疼痛向顳部、頭頂部放射，部分患者可向前額放射，往往伴有頭暈、視物模糊、眼部干澀、惡心欲嘔、精神差等表現(xiàn)。近年，該病的發(fā)病率愈來愈高，這種痛苦的疾病會影響患者的工作和生活，降低其生活質(zhì)量。對于枕大神經(jīng)炎的治療，大多數(shù)患者早期給予口服消炎止痛藥、局部封閉、手法松解、針灸或小針刀等治療，癥狀可完全緩解或消除。近年來，枕大神經(jīng)炎的治療取得了很大進(jìn)展，如冷凍神經(jīng)消融術(shù)、超聲引導(dǎo)下小針刀松解、超聲引導(dǎo)下枕大神經(jīng)阻滯、脈沖射頻等治療方法的應(yīng)用改善了患者的癥狀，提高了患者的生活質(zhì)量。但部分患者經(jīng)各種治療仍效果不佳，癥狀持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作。對于頑固性枕大神經(jīng)炎的治療，有報(bào)道采用松解減壓手術(shù)治療。該手術(shù)方法雖然效果好，但存在創(chuàng)傷大、疤痕粘連，容易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)。隨著介入治療技術(shù)的發(fā)展及微創(chuàng)手術(shù)的推廣，射頻消融等微創(chuàng)介入技術(shù)的成熟，因其操作簡單、創(chuàng)傷小、安全、療效顯著，臨床上廣受患者歡迎?；诖耍狙芯繑M探討射頻消融術(shù)聯(lián)合臭氧治療頑固性枕大神經(jīng)炎的效果。

1.1 一般資料

選擇廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱外科2018年6月至2021年8月收治的頑固性枕大神經(jīng)炎患者76例，其中女40例，男36例，發(fā)病時間4個 月～5 年，年齡36～74歲，將其隨機(jī)分為兩組，每組38例。對照組女19例，男19例；發(fā)病時間 (1.2±0.7) 年；年齡(53.5±7.4)歲；VAS評分(7.3±0.5) 分。研究組女21例，男17例；發(fā)病時間(1.1±0.7) 年；年齡(52.5±7.5) 歲；VAS評分(7.2±0.6)分。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽字。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①兩側(cè)或一側(cè)頸枕部脹痛，疼痛向顳部、頭頂部放射，部分患者可向前額放射，旋轉(zhuǎn)活動頸部時疼痛加重，患者往往伴有頭暈、視物模糊、眼部干澀、惡心欲嘔、精神差等表現(xiàn)；②在頸枕交界斜方肌外緣凹陷處(枕大神經(jīng)出口處)有明顯壓痛，并可向頭部放射；③頸椎X線檢查顯示頸椎生理彎曲正常或變直或頸椎退行性改變，頸椎CT、MRI檢查顯示頸椎脊髓和神經(jīng)無明顯壓迫；④頭顱CT、MRI和血管多普勒檢查結(jié)果提示未見明顯異常；⑤經(jīng)過3個月以上系統(tǒng)保守治療(如理療、局部封閉、口服非甾體類消炎止痛藥等治療)，癥狀改善不明顯或反復(fù)發(fā)作。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①頸部皮膚破潰或感染；②頭顱外傷、腦卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗、顱內(nèi)或頸椎占位性病變；③患精神或心理疾病。

1.2 方法

所有患者入院后均進(jìn)行相關(guān)檢查，包括：血常規(guī)、血型、腎功能、肝功能、凝血5項(xiàng)、感染性4項(xiàng)測定、電解質(zhì)4項(xiàng)、心電圖、腹部彩超、尿常規(guī)、糞便常規(guī)和心肺功能檢查。術(shù)前均行頭顱MRA和MRI檢查，以排除顱腦血管發(fā)育異常和顱內(nèi)器質(zhì)性病變。

研究組采用射頻消融術(shù)聯(lián)合臭氧治療。術(shù)前常規(guī)頸枕部剃發(fā)備皮，患者取俯臥位，在頸枕交界斜方肌外緣凹陷處(枕大神經(jīng)出口處，相當(dāng)于風(fēng)池穴部位)定位靶點(diǎn)(壓痛點(diǎn))，用標(biāo)記筆做好標(biāo)記后，囑患者頸部保持固定體位，以防靶點(diǎn)移位。常規(guī)碘伏消毒、鋪巾，采用利多卡因注射液在靶點(diǎn)標(biāo)記處皮下局部浸潤麻醉，接著選用22 G、10 cm長規(guī)格的頸椎射頻穿刺針在靶點(diǎn)處穿刺，進(jìn)針方向與枕骨垂直，針尖刺到枕骨骨面(穿刺針不能垂直皮膚穿刺，避免經(jīng)寰枕關(guān)節(jié)進(jìn)入椎管引起頸髓損傷),穿刺針與頸椎棘突平行，保證治療效果。以靶點(diǎn)為中心，在靶點(diǎn)旁邊間隔1 cm用相同方法刺入2至3根穿刺針。穿刺針排列呈一條線，保證熱凝通過枕大神經(jīng)。拔出穿刺針針芯，置入治療針，打開射頻控溫?zé)崮饔?65 ℃ 行射頻消融治療，時間設(shè)置為3 min停止熱凝。取醫(yī)用臭氧(濃度為40 mg/L)，每個穿刺針5 ml局部注射，拔除射頻穿刺針，穿刺口按壓至不滲血，最后用無菌敷貼貼蓋。對照組單純采用射頻消融術(shù)治療，治療方法同研究組。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)治療前和治療后6個月頸枕部疼痛VAS及改良Macnab療效評分標(biāo)準(zhǔn)對治療效果進(jìn)行評價。①VAS評分標(biāo)準(zhǔn)(0～10分)，0分：無痛；1～9分：不同程度的疼痛(分?jǐn)?shù)越高越痛)；10分：劇痛。②改良Macnab療效評分標(biāo)準(zhǔn)分為：優(yōu)、良、可、差。優(yōu)：頸枕部疼痛及伴隨癥狀完全消失，生活和工作恢復(fù)正常；良：頸枕部疼痛及伴隨癥狀輕微，不影響生活和工作；可：頸枕部疼痛及伴隨癥狀減輕，正常生活和工作受影響；差：治療無效，甚至癥狀加重。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以(`x±s)$<span\; style="font-family:\; 微軟雅黑,\; "\; microsoft=""\; font-size:=""\; color:=""></span>$表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n、%表示，行x²檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1 VAS評分

兩組患者經(jīng)治療后6個月，VAS評分均較治療前改善(P<0.05)，且研究組VAS 評分改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組頸枕部疼痛VAS評分比較 (`x±s，分)

2.2 治療優(yōu)良率

兩組患者經(jīng)治療后6個月，采用改良Macnab療效評分標(biāo)準(zhǔn)對治療效果進(jìn)行評估，研究組優(yōu)良率 84.2% 高于對照組47.4%(x²=14.8914，P<0.05)，見表2。

表 2 兩組療效比較(n，%) 

枕大神經(jīng)是頸2神經(jīng)后支發(fā)出的內(nèi)側(cè)支，在頸枕交界斜方肌起點(diǎn)外緣向頭部走行，較為粗大，有多個分支，支配枕部、顳部、頭頂部的皮膚感覺。枕大神經(jīng)炎發(fā)病的病因很多，如無菌性炎癥、慢性勞損、痙攣、外傷等，引起枕大神經(jīng)在行走過程中受到壓迫、刺激或粘連而發(fā)病。枕大神經(jīng)受壓是引起偏頭痛或慢性頭痛的常見原因，這種痛苦的疾病會降低患者生活質(zhì)量，影響日常工作和生活。因此，及時診治非常重要，目前對于枕大神經(jīng)炎的診斷除了借助癥狀體征和影像學(xué)檢查外，枕大神經(jīng)阻滯試驗(yàn)是重要的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。有學(xué)者曾借助超聲來診斷枕大神經(jīng)卡壓綜合征，認(rèn)為超聲不僅可以區(qū)分正常和異常的枕大神經(jīng)卡壓，還可以識別卡壓的程度和原因。

目前，保守治療仍是治療枕大神經(jīng)炎的主要方法，而頑固性枕大神經(jīng)炎的患者保守治療效果不佳，這樣的患者給醫(yī)生帶來了很大的挑戰(zhàn)，往往需要微創(chuàng)侵入或介入性治療方法。射頻消融術(shù)是目前臨床上常用的微創(chuàng)介入治療各種疼痛性疾病的手段之一，其原理主要是通過電流直接作用于病變部位，使其局部溫度迅速升高和變性攣縮，達(dá)到消除或減輕神經(jīng)壓迫的目的；其產(chǎn)生的熱凝效果可使竇椎神經(jīng)痛覺感受器滅活和減輕組織水腫，從而達(dá)到治療作用。因此，射頻消融術(shù)在頸源性頭痛的治療中被廣泛應(yīng)用，且其療效確切、令人滿意，沒有嚴(yán)重的并發(fā)癥。

有學(xué)者認(rèn)為射頻消融術(shù)僅靠熱效應(yīng)消融病變周圍組織達(dá)到治療目的，射頻作用范圍有限，單獨(dú)應(yīng)用的治療效果仍有待提高。本組病例研究組采用射頻消融術(shù)聯(lián)合臭氧治療，而對照組單純采用射頻消融治療。結(jié)果顯示，兩組治療后6個月，疼痛均較治療前顯著改善，研究組疼痛改善情況優(yōu)于對照組，射頻消融術(shù)聯(lián)合臭氧治療組總有效率高于單純射頻消融術(shù)組，和相關(guān)研究結(jié)果一致。臭氧作為一種強(qiáng)氧化劑，可拮抗免疫因子釋放，擴(kuò)張局部血管，減少炎癥反應(yīng)，促進(jìn)炎癥吸收，還可預(yù)防射頻消融后的水腫反應(yīng)，從而緩解疼痛。臭氧已被證明可有效減輕許多肌肉骨骼疾病的疼痛，包括肌肉勞損、頸椎和腰椎間盤突出癥，并且很少產(chǎn)生不良反應(yīng)。對于采用何種濃度的臭氧治療，臨床尚有爭議。鐘遠(yuǎn)鳴等采用射頻消融術(shù)聯(lián)合臭氧治療神經(jīng)根型頸椎病，取得了很好的治療效果，認(rèn)為中等濃度( 40 mg/L )的臭氧能呈現(xiàn)出更加迅速的鎮(zhèn)痛和抗炎作用，從而獲得更好的療效。周強(qiáng)等考慮到低濃度臭氧微弱的氧化作用及高濃度臭氧的毒性作用，主張采用中高濃度臭氧治療。本研究中研究組采用的是中等濃度(40 mg/L)的臭氧進(jìn)行治療。因?yàn)榈蜐舛瘸粞跹趸饔糜邢?，難以達(dá)到治療效果；而高濃度的臭氧雖然氧化作用更強(qiáng)，但對周圍組織及全身毒性太大，而中等濃度的臭氧能夠很好地避免這些不足，減少炎癥和術(shù)后的水腫反應(yīng)，發(fā)揮治療作用。結(jié)合射頻針產(chǎn)生的高頻電流作用于枕大神經(jīng)病變部位，熱凝毀損卡壓的微神經(jīng)血管束和炎性物質(zhì)阻斷疼痛傳入，從而達(dá)到治療的目的。

筆者認(rèn)為在枕大神經(jīng)射頻消融操作中需要注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前擺好體位后，準(zhǔn)確行靶點(diǎn)(痛點(diǎn))定位，并做好標(biāo)記，以免皮膚移位，影響療效；②頸椎射頻穿刺針穿刺方向需向上指向顱骨，避免向下過深傷及脊髓，深度可達(dá)枕骨骨面，治療過程中可在靶點(diǎn)周圍通過多根射頻針穿刺，行多點(diǎn)治療，提高治療效果；③術(shù)后頸托制動2周，以利炎癥消退。該治療方法的不足在于靶點(diǎn)的定位靠手指壓痛點(diǎn)來確定，操作過程中存在靶點(diǎn)偏移的可能。隨著床邊超聲技術(shù)在臨床的應(yīng)用，其不僅可以區(qū)分正常和異常的枕大神經(jīng)卡壓，還可以識別卡壓的程度和原因。因此，超聲引導(dǎo)下在“特定”卡壓位置而不是“假定”卡壓部位進(jìn)行精確的治療，有望成為未來的治療方向。

綜上所述，射頻消融術(shù)聯(lián)合臭氧治療頑固性枕大神經(jīng)炎，具有操作簡單、微創(chuàng)、效果好、患者容易接受等優(yōu)點(diǎn)，是值得臨床推廣的一種介入方法。

----本文摘自《華夏醫(yī)學(xué)》2022年第35卷第05期

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