臭氧穴位注射療法治療慢性疼痛應(yīng)用探討

卿倫學(xué)¹ 陳璽宇² 劉二楊² 劉長信² 馮蘭² 何慶² 王穎燕² ?，摤?sup>2 賈寶林² 訾一路² 白旭峰² 王錫友² 張洋²

（1. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院中醫(yī)科； 2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院推拿疼痛科）

摘要：臭氧穴位注射治療疼痛，把臭氧治療的局部快速高效優(yōu)勢與中醫(yī)理論的整體觀念有機(jī)結(jié)合，通過刺激經(jīng)絡(luò)穴位，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、平衡陰陽的作用，充分發(fā)揮臭氧在人體內(nèi)的生化多樣性功能。臭氧穴位注射產(chǎn)生的刺激量大，無需留針，具有治療次數(shù)少，治療間隔長的特點，在治療慢性疼痛方面有一定優(yōu)勢。

國際疼痛研究協(xié)會將慢性疼痛定義為與實際或潛在的組織損傷相關(guān)或類似的不愉快的感官和情緒體驗，美國每年因慢性疼痛產(chǎn)生的醫(yī)療費用和生產(chǎn)力損失總計在5600億~6350億美元之間，而在低收入國家，慢性疼痛的患病率要比高收入國家更高。國外指南推薦運動鍛煉、非甾體抗炎藥、阿片類藥物進(jìn)行疼痛的干預(yù)和自我管理中醫(yī)理論認(rèn)為疼痛是由各種原因引起的氣血不暢導(dǎo)致的癥狀，如《素問·舉痛論篇》曰：“帝曰：愿聞人之五藏卒痛，何氣使然？岐伯對曰：經(jīng)脈流行不止、環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！庇帧鹅`樞經(jīng)·厥病》云：“頭痛……有所擊墜，惡血在于內(nèi)?！闭f明瘀血阻礙氣機(jī)運行，不通則痛。此外，還有氣、血、陰、陽不足所致的不榮則痛。本文全面介紹臭氧穴位注射在慢性疼痛中的應(yīng)用，為臨床提供新的治療方式借鑒。

1840年，CHRISTIAN FS在工作時發(fā)現(xiàn)了一種帶有異常氣味的氣體，并將這種氣體命名為臭氧。臭氧是一種三原子氣態(tài)分子，150多年來一直被用作醫(yī)學(xué)上的強(qiáng)力氧化劑。第一次世界大戰(zhàn)時，臭氧被用來治療厭氧菌感染導(dǎo)致的氣性壞疽。臭氧療法可以誘導(dǎo)一氧化氮合酶調(diào)動內(nèi)源性干細(xì)胞，促進(jìn)缺血組織的再生。臭氧療法目前應(yīng)用廣泛，有臭氧氣體、臭氧水、臭氧油以及臭氧乳膏等治療媒介。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，臭氧通過激活核因子紅細(xì)胞衍生2相關(guān)因子2（Nrf2）以及促進(jìn)如超氧化物歧化酶（SOD）、過氧化氫酶（CAT）、血紅素加氧酶-1 （HO-1） 等蛋白質(zhì)表達(dá)，達(dá)到維持氧化還原平衡的能力，而維持氧化還原平衡可以防止DNA損傷，保持蛋白穩(wěn)定，并改善線粒體功能，同時抑制急性和慢性炎癥。20世紀(jì)末，臭氧治療的熱潮開始在歐洲興起。意大利學(xué)者BOCCI在研究時發(fā)現(xiàn)，臭氧在注入人體后形成了類似針灸的感覺和作用，將這種療法稱為化學(xué)針刺，和傳統(tǒng)針灸一樣，臭氧注射也能通過釋放腦啡肽來抑制疼痛。目前，臭氧的經(jīng)典應(yīng)用途徑包括自血療法、皮下注射、肌內(nèi)注射、椎旁注射、椎間盤內(nèi)注射等方式。

臭氧穴位注射的特色是能夠快速誘發(fā)得氣感，這種得氣感類似傳統(tǒng)針刺的酸麻脹重等感覺，但能夠維持2~3d。因此，臭氧穴位注射的刺激量要大于傳統(tǒng)針刺。研究表明，刺激量和鎮(zhèn)痛效果成正相關(guān) 。臭氧穴位注射采用細(xì)針頭將臭氧氣體注入穴位區(qū)域，誘發(fā)強(qiáng)烈而持久的得氣感，具有創(chuàng)傷小、療程快、刺激量大、安全性高以及治療頻次少的優(yōu)點。

21世紀(jì)初，國內(nèi)開始有臭氧穴位注射治療下腰痛的報道，但臭氧穴位注射此時還沒有形成標(biāo)準(zhǔn)，穴位的選定、注射濃度、注射劑量都沒有形成共識，治療選擇的穴位多以夾脊穴或阿是穴為主，僅強(qiáng)調(diào)其局部作用。為進(jìn)一步研究臭氧的化學(xué)針刺作用，豐富臭氧穴位注射的中醫(yī)內(nèi)涵，東直門醫(yī)院推拿疼痛科劉長信教授和何慶教授經(jīng)過理論探討和實踐，進(jìn)一步明確臭氧穴位注射方案，聯(lián)合骨科、疼痛科、針灸科、推拿科以及循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)專家，將該術(shù)定義為：以醫(yī)用臭氧治療技術(shù)為媒介，融合運用中醫(yī)經(jīng)絡(luò)穴位理論下的治療方法，在治療過程中充分發(fā)揮臭氧在人體內(nèi)的生化多樣性功能，把臭氧治療的局部快速高效優(yōu)勢與中醫(yī)理論的整體觀念有機(jī)結(jié)合，通過刺激經(jīng)絡(luò)穴位，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、平衡陰陽的作用。穴位注射的目的在于誘發(fā)穴位的得氣感，穴位發(fā)揮的效應(yīng)除了局部治療作用外，還通過激活穴區(qū)神經(jīng)傳入的多系統(tǒng)、多組織應(yīng)答的級聯(lián)反應(yīng)，整合和優(yōu)化全身多系統(tǒng)、組織、細(xì)胞的功能來應(yīng)對內(nèi)外環(huán)境的干擾。

臭氧穴位注射的理論基礎(chǔ)源于傳統(tǒng)針刺理論，又有其獨到之處。①傳統(tǒng)針刺療法基于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說，通過機(jī)械作用刺激經(jīng)絡(luò)穴位，調(diào)節(jié)局部和全身的神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌等系統(tǒng)，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽、行氣活血、祛邪扶正等治療作用。臭氧注射同樣作用于經(jīng)絡(luò)穴位，有類似埋線的持續(xù)穴位刺激作用。但其主要通過臭氧的氧化和抗氧化作用，誘導(dǎo)生物化學(xué)反應(yīng)，從而達(dá)到抗炎、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)組織再生等效果。②針刺在治療多種慢性疼痛、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病等方面有廣泛應(yīng)用。臭氧注射在治療慢性疼痛、軟組織損傷、關(guān)節(jié)疾病等方面顯示出獨特的優(yōu)勢，尤其是在快速減輕疼痛、減少治療次數(shù)和提高療效方面具有明顯優(yōu)勢。③針刺需要醫(yī)師具有扎實的經(jīng)絡(luò)穴位知識和豐富的操作經(jīng)驗，操作時需要注意無菌操作和患者的安全。臭氧注射不僅要求無菌操作，還需要掌握臭氧的濃度和劑量控制，以避免不良反應(yīng)。雖然操作相對復(fù)雜，但其不需要留針，治療效率大為提高。

臭氧穴位注射重視個體化診療，穴位注射的層次和深度需要施術(shù)者了然于胸，根據(jù)不同人的體型、體質(zhì)以及疾病的病程決定注射的層次。具體而言，先以押手揣度穴位判斷得氣最明顯的層次，或是以針代手在某一層次誘發(fā)酸麻脹重等得氣感，而后在這一層次開始注射臭氧，以患者耐受為度；若是在胸廓或靠近枕骨大孔等危險區(qū)域注射，強(qiáng)調(diào)以“骨”為度，即針刺時必須通過押手確立骨骼位置，刺手持針朝骨骼方向刺入，避免將臭氧注射入胸廓或枕骨大孔內(nèi)。

臭氧穴位注射的操作流程為：患者選擇合適的體位，以碘伏消毒注射部位周圍，根據(jù)注射部位選擇合適長度的5號注射針頭（0.5 mm×38mm），根據(jù)患者體質(zhì)和疾病的嚴(yán)重程度選擇醫(yī)用臭氧的濃度，局部注射濃度以20~30μg/mL為佳，穴位注射的劑量以知為度，得氣即可停止注入臭氧，如遇患者久病體虛，或感覺減退之人，其對穴位得氣反應(yīng)不敏感者，每個穴位注入氣體須<10mL。臭氧穴位注射以針具作為載體，押手探穴，謹(jǐn)守氣機(jī)，刺手持注射器將針頭扎入穴位，回抽針芯無回血后將醫(yī)用臭氧緩慢注入穴位，待得氣后拔出針頭，以干棉簽按壓針刺部位防止出血及臭氧氣體溢出。根據(jù)前期預(yù)實驗觀察，臭氧穴位注射治療1次后的得氣感可維持2~3d，這種長時間的得氣感一是源于機(jī)體處于病理狀態(tài)時穴位的高敏感性，二是源于醫(yī)用臭氧氣體注入人體后需要一段時間吸收，在吸收的過程中又能持續(xù)刺激穴位。臭氧穴位注射的療程為1次/周，4周為1個療程。一般來說，輕度疼痛（VAS評分<4分） 一般治療1~3次可有明顯緩解，中度疼痛 （VAS評分4~6分） 1~2個療程有明顯緩解，重度疼痛（VAS≥7）則需要更多療程，具體的治療次數(shù)或療程需根據(jù)患者的病程、病情嚴(yán)重程度、合并癥以及對臭氧穴位注射的治療反應(yīng)決定。

臭氧穴位注射的得氣以患者出現(xiàn)明顯的酸、麻、脹、困、沉、竄等異樣感覺，有時伴痛感為標(biāo)準(zhǔn)。而對于醫(yī)者來說，在緩慢推注的過程中，能夠感覺到微微的阻滯感。臭氧穴位注射的補瀉運用參考了傳統(tǒng)針刺補瀉中的徐疾、迎隨等手法，并結(jié)合臭氧注射技術(shù)本身的特點進(jìn)行了改良。這種改良后的補瀉操作既保留了傳統(tǒng)針刺的精髓，又適應(yīng)了現(xiàn)代臭氧注射的具體要求。

4.1 補法的操作要點

①使用臭氧量較少 （1~3mL），緩慢推注，得氣感出現(xiàn)較遲緩。②進(jìn)針達(dá)穴位后，注入2/3臭氧的量，退至淺層注入剩余1/3臭氧后，快速出針。③進(jìn)針方向順經(jīng)脈循行而刺入。④出針后重壓針孔片刻。

4.2 瀉法的操作要點

①使用臭氧量較大（4~10mL），用較快的速度導(dǎo)入，得氣感出現(xiàn)迅速而明顯。②進(jìn)針至穴位的淺層，將全部臭氧快速注射入穴位內(nèi)，出現(xiàn)明顯得氣感即停止。③進(jìn)針方向逆經(jīng)循行方向而刺入。④出針后不按壓針孔，有出血少許任其自然停止，消毒針眼即可。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)依據(jù)疼痛發(fā)生的機(jī)制可將其大致分為3類：傷害感受性疼痛、外周神經(jīng)病理性疼痛以及中樞性疼痛。臭氧穴位注射對3種不同機(jī)制的疼痛都具有良好的臨床效果。

5.1 臭氧穴位注射治療傷害感受性疼痛

傷害感受性疼痛源于外周傷害感受器受到既有的或潛在的組織損傷引起，傷害感受性疼痛是慢性疼痛的最常見原因，此類疼痛包括原發(fā)性關(guān)節(jié)炎，肌肉痙攣引起的疼痛以及外傷和脊柱退行性病變等。與其他針法類似，臭氧穴位注射治療傷害感受性疼痛除了按照經(jīng)絡(luò)選穴之外，還可選取阿是穴。阿是穴的注射方法在上文臭氧穴位注射操作的基礎(chǔ)上，將針刺至病灶層次，待受術(shù)者出現(xiàn)得氣感，將針緩緩?fù)酥疗は拢谕酸樀耐瑫r逐層注射臭氧，消除局部的炎癥因子，營養(yǎng)局部循環(huán)，解除痙攣、卡壓、牽拉等刺激。動物實驗表明，20μg/mL濃度的臭氧局部注射可增加肌筋膜疼痛模型大鼠的再生肌纖維和膠原纖維的數(shù)量。臨床試驗也表明，臭氧局部注射可以改善腰痛和膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的功能。

5.2 臭氧穴位注射治療外周神經(jīng)病理性疼痛

與痛覺性疼痛相比，神經(jīng)病理性疼痛通常伴有麻木和感覺異常。15%~25%的慢性疼痛是神經(jīng)病理性的，最常見的病癥包括糖尿病神經(jīng)病變、帶狀皰疹后神經(jīng)痛和神經(jīng)根病。臭氧穴位注射治療外周神經(jīng)病理性疼痛一般會選取風(fēng)池、大椎、至陽、命門、十七椎等督脈穴位以及華佗夾脊穴。選取風(fēng)池穴進(jìn)行治療時，需注意在穴位皮下注射少量臭氧，不可進(jìn)針過深，必要時可配合超聲引導(dǎo)下進(jìn)針，注射臭氧的濃度選取20μg/mL，注射劑量不超過1mL，其余穴位均按照上文第三部分臭氧穴位注射流程操作即可。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為督脈為陽脈之海，刺激督脈穴位可以讓陽氣通達(dá)四肢，使氣血周流，軀體四肢得以濡養(yǎng)。夾脊穴一般用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病和骨傷科疾病，夾脊穴的深部也是脊神經(jīng)發(fā)出的部位。在夾脊穴注射臭氧時，施術(shù)者要對針下解剖部位了然于胸，押手一定要“以骨為度”，如對手下解剖部位不明確，可配合超聲引導(dǎo)下進(jìn)針，操作前要結(jié)合受術(shù)者影像學(xué)檢查、手術(shù)史、外傷史判斷有無異常解剖結(jié)構(gòu)，在確保安全的前提下進(jìn)行臭氧注射治療。研究表明，在大鼠坐骨神經(jīng)慢性壓迫損傷（CCI）模型中，單次坐骨神經(jīng)周圍局部注射臭氧能夠減輕機(jī)械性異常痛和痛覺過敏，并使蛋白激酶Cγ、N-甲基-D-天門冬氨酸受體和細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激酶的磷酸化水平恢復(fù)正常，還可顯著抑制CCI誘導(dǎo)的脊髓小膠質(zhì)細(xì)胞活化，其抗損害作用機(jī)制依賴于AMPK的活化。此外，臭氧可通過上調(diào)AMPK-SOCS3軸，抑制組織因子的表達(dá)，減輕化療引起的周圍神經(jīng)病（CIPN），并阻止坐骨神經(jīng)的脫髓鞘和脊髓小膠質(zhì)細(xì)胞的活化。表明局部注射臭氧可通過激活A(yù)MPK以緩解CCI和CIPN引起的神經(jīng)性疼痛。

5.3 臭氧穴位注射治療中樞性疼痛

中樞性疼痛也被稱為功能性疼痛，常伴隨抑郁、疲勞和認(rèn)知障礙，由疼痛信號的異常處理引起，沒有任何明確的組織損傷或涉及軀體感覺系統(tǒng)病變的證據(jù)，持續(xù)的功能性疼痛癥狀是對人體對疼痛的自我保護(hù)反應(yīng)，其本質(zhì)在于恢復(fù)功能穩(wěn)態(tài)。臭氧穴位注射在治療中樞性疼痛時特別強(qiáng)調(diào)調(diào)神法的應(yīng)用。調(diào)神法一要重視調(diào)醫(yī)者之神，強(qiáng)調(diào)醫(yī)者在施術(shù)時應(yīng)全神貫注，不能分心，要密切關(guān)注患者的身體情況。此外，調(diào)神法還需調(diào)患者神，中醫(yī)理論認(rèn)為，心具有主宰五臟六腑、形體官竅等生命活動和意識、思維等精神活動的功能，而督脈與腦直接相連，因此，心經(jīng)穴位和督脈穴位為調(diào)神法的主要施術(shù)部位。督脈刺激選擇皮下淺層與脊神經(jīng)出口區(qū)域聯(lián)合應(yīng)用。同時痛感區(qū)域皮下也需行臭氧注射治療。

臭氧穴位注射治療3種機(jī)制疼痛的不同之處還在于進(jìn)針的深度，治療外周傷害感受性和神經(jīng)病理性疼痛時，要求進(jìn)針深度達(dá)到病灶層次周圍， “在骨守骨，在筋守筋”。而治療中樞性疼痛時，進(jìn)針深度在皮下2~5mm的距離，少量注射1mL即可讓患者感受到強(qiáng)烈的得氣感，如進(jìn)針深度過深，則難以達(dá)到調(diào)神效果。顳下頜關(guān)節(jié)病是一種常見的口面部疼痛疾病，與中樞性疼痛的機(jī)制密切相關(guān)。臭氧局部注射治療對顳下頜關(guān)節(jié)病的疼痛有一定的緩解作用，可降低中樞致敏引起的疼痛傳導(dǎo)。此外，腰椎術(shù)后的慢性炎癥刺激會引起慢性術(shù)后疼痛，導(dǎo)致中樞和外周致敏的神經(jīng)重塑現(xiàn)象。臭氧局部注射和穴位注射在緩解這種類型的疼痛方面也可能具有一定效果。通過減少炎癥和抑制神經(jīng)元的過度興奮，臭氧治療有助于減輕術(shù)后疼痛，并改善患者的整體恢復(fù)情況。

5.4 注意事項

國際上公認(rèn)的臭氧療法本身存在的禁忌證有：葡萄糖?6?磷酸脫氫酶 （G-6-PD） 缺乏癥，甲狀腺毒癥，急性心肌梗死，嚴(yán)重的心血管疾病，急性酒精中毒，嚴(yán)重的凝血障礙，急性出血，抽搐狀態(tài)，血色素沉著癥，正在接受銅或鐵劑治療。此外需要注意的是臭氧局部注射時禁止通過靜脈和動脈給藥，否則易引起氣體栓塞。

使用臭氧進(jìn)行穴位注射時，根據(jù)解剖位置不同，在軀干等肌肉豐厚的穴位可使用容積為5～10mL、濃度為10～30μg/mL的臭氧。而在四肢關(guān)節(jié)處的肌肉稀薄處和皮下應(yīng)使用濃度低于20μg/mL，最多1mL的臭氧注射，注射劑量根據(jù)患者的病情虛實、得氣感和忍受能力判定。

例1. 患者，女，50歲，腰臀部疼痛反復(fù)發(fā)作3年，加重1周。診斷為第三腰突綜合癥。既往史：3年前曾行腰椎間盤突出癥微創(chuàng)手術(shù)。每次發(fā)作須經(jīng)局部注射配合其他理療藥物治療2~3周方可緩解。查體：腰部雙側(cè)腰肌僵硬，均有壓痛，第三腰椎橫突及兩側(cè)臀部肌肉深部均有顯著壓痛。于腰椎兩側(cè)第三橫突及兩側(cè)臀部肌肉深筋膜痛點注射，濃度25μg/mL，每個痛點注射10 mL臭氧，另于腰椎兩側(cè)夾脊穴及雙側(cè)委中穴臭氧注射，濃度20μg/mL，每穴1mL，所有注射點均得氣，患者腰腿部穴位得氣針感維持1.5h。同時反饋第5天所有癥狀緩解，隨診3個月無復(fù)發(fā)。

例2. 患者，女，63歲，反復(fù)頭頸部疼痛，頭暈，伴右手指麻木5年余。診斷為混合型頸椎病。勞累時易復(fù)發(fā)，癥狀嚴(yán)重。查體：頭枕部兩側(cè)及頸項部及兩側(cè)均有多處壓痛，可觸及較多的肌肉條索伴壓痛，頸椎生理曲線消失，各方向活動度均明顯受限，頸右側(cè)C5~6橫突區(qū)壓痛，按壓時右上肢放射性疼痛，頸部MRI及X光均確診為頸椎病。選取頭枕壓痛點及頸項部疼痛的肌肉條索及硬結(jié)處為臭氧注射區(qū)，濃度25μg/mL，每個痛點注射5mL臭氧。另取天柱、風(fēng)池、風(fēng)府、列缺、后溪、合谷等穴注射，濃度20μg/mL，每穴注射1mL臭氧，所有穴位均獲得較強(qiáng)得氣感，注射后25 min患者即感輕松，頭暈眼脹消失，5d后癥狀明顯改善，恢復(fù)日常生活。

例3. 患者，男，48歲，反復(fù)腰部酸痛1年余，加重3d。休息、理療均未見減輕。診斷為慢性腰肌勞損急性發(fā)作。查體：腰部肌肉右側(cè)較僵硬、腫脹，壓痛顯著，右髂骨后側(cè)上緣壓痛顯著，腰部不能前屈，給予腰椎第三橫突及右髂骨后側(cè)上緣痛點臭氧注射，濃度25μg/mL，每處注射10mL臭氧，另選腰背兩側(cè)夾脊穴及委中穴、承山、三陰交臭氧注射，濃度20μg/mL，每穴1mL，均達(dá)到以酸脹重為主的顯著得氣感，治療后患者反饋所有穴位臭氧得氣感維持1h以上，第2日早上即感癥狀顯著改善，第3日癥狀基本消失。

臭氧穴位注射起源于傳統(tǒng)針刺療法，但其具體機(jī)制和操作方法又有所不同，未來可以在臨床實踐中結(jié)合使用，通過具體臨床病例的研究和分析，探討兩種療法在不同病癥治療中的協(xié)同作用，以提出更具體的治療方案和建議。

----本文摘自《北京中醫(yī)藥》2024年7月第43卷第7期

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