基于經(jīng)筋理論內(nèi)熱針治療膝骨性關(guān)節(jié)炎探析

莊玉鳳¹，聶焱²，鄭雪峰¹（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)針灸學(xué)院；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬福州市中醫(yī)院）

摘要：經(jīng)筋指的是肌肉、肌腱等軟組織，其無絡(luò)屬的相應(yīng)臟腑，無運行血氣之功，但可連綴四肢百骸、主司關(guān)節(jié)運動，本質(zhì)為附屬于經(jīng)脈的筋肉連屬系統(tǒng)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病與經(jīng)筋功能異常所導(dǎo)致的“筋縱”有關(guān)，相關(guān)研究也證實其發(fā)病過程與膝部軟組織功能退化、膝周力學(xué)失衡、軟骨下骨質(zhì)損壞及骨贅形成等因素相關(guān)。內(nèi)熱針是一種新型針刺工具，其由古代九針中的“長針”及“提針”技術(shù)發(fā)展而來。它以特制針具刺入軟組織再配合現(xiàn)代恒溫加熱技術(shù)，具有刺激量大、溫度可控、導(dǎo)熱均勻的優(yōu)勢。其治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的作用機制主要為解除膝關(guān)節(jié)局部神經(jīng)卡壓，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡。文章運用經(jīng)筋理論指導(dǎo)內(nèi)熱針治療膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，在治療部位方面強調(diào)“以痛為輸”，以疼痛之處作為針刺部位，選取足六經(jīng)筋在膝周的筋結(jié)點進行治療。在治療方法上，通過內(nèi)熱針進行“解結(jié)”消除結(jié)筋病灶點攣縮、粘連的軟組織，起到“以針代刀，以松治痛”的效果。文章基于經(jīng)筋理論，總結(jié)探討內(nèi)熱針對膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床應(yīng)用，認(rèn)為采用內(nèi)熱針療法可以松解筋結(jié)、散寒除濕、疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)暢氣血，有效地改善膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀。

關(guān)鍵詞：經(jīng)筋理論；經(jīng)筋；內(nèi)熱針；膝骨性關(guān)節(jié)炎

膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病與膝部軟組織功能退化、軟骨下骨質(zhì)損壞及骨贅形成有關(guān)，其病機可簡單概括為從“筋痹”到“骨痹”的過程。《素問·痿論篇》中記載：“宗筋主束骨而利機關(guān)也?！苯?jīng)筋力學(xué)失衡，引起膝周肌肉、韌帶攣縮，是膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生疼痛的病理機制。內(nèi)熱針是一種新型針刺工具，其由古代九針中的“長針”及“提針”技術(shù)發(fā)展而來，具有溫度可控、導(dǎo)熱均勻、針刺刺激量較大等優(yōu)勢，對于膝骨性關(guān)節(jié)炎治療效果顯著。文章從經(jīng)筋理論的角度出發(fā)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)初步探析膝周軟組織病變，為內(nèi)熱針治療膝骨性關(guān)節(jié)炎提供新的思路。

“經(jīng)筋”一詞最早記載于《靈樞·經(jīng)脈篇》，又稱“十二經(jīng)筋”。《說文解字·筋部》記載：“筋，肉之力也……凡筋之屬皆從筋?！敝附?jīng)筋屬于肌肉、肌腱等軟組織。《類經(jīng)》載：“經(jīng)筋皆起于四肢指爪之末……系于關(guān)節(jié)，聯(lián)于肌肉……終于頭面。”經(jīng)筋無“如環(huán)無端”的交接規(guī)律，無絡(luò)屬的相應(yīng)臟腑，亦無運行血氣之功，但延伸了經(jīng)脈循行分布未至之處?！夺樉膶W(xué)》將經(jīng)筋論述為“十二經(jīng)脈之氣濡養(yǎng)筋肉骨節(jié)的體系”，其本質(zhì)為附屬于經(jīng)脈的筋肉連屬系統(tǒng)?！端貑枴ゐ粽撈酚涊d：“宗筋主束骨而利機關(guān)也?！敝赋銎渚哂羞B綴四肢百骸、主司關(guān)節(jié)運動的功能?！鹅`樞·經(jīng)脈篇》記載：“脈為營，筋為剛，肉為墻?！苯睢⑷馔瑢佟拔弩w”，是內(nèi)護臟腑經(jīng)絡(luò)、構(gòu)成人身形體的重要部分。

膝周包圍肌肉、韌帶、筋膜等軟組織，這些軟組織同屬于中醫(yī)“經(jīng)筋”范疇。膝關(guān)節(jié)前側(cè)、膝關(guān)節(jié)后側(cè)、膝關(guān)節(jié)外側(cè)及內(nèi)側(cè)分別為足之陽明、太陽、少陽及三陰經(jīng)筋所循行之處。依據(jù)以上經(jīng)筋的循行走向與解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，足陽明經(jīng)筋循行經(jīng)過髕下脂肪墊處；足太陽經(jīng)筋循行經(jīng)過腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭；足少陽經(jīng)筋循行經(jīng)過膝關(guān)節(jié)外側(cè)；膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)和鵝足滑囊處有足三陰經(jīng)筋循行經(jīng)過。足六經(jīng)筋結(jié)聚膝周，共同維持膝關(guān)節(jié)正常的生理活動。

《靈樞·刺節(jié)真邪篇》記載：“一經(jīng)上實下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)之上?！薄皺M絡(luò)”是指由于經(jīng)筋失養(yǎng)及氣血阻滯，引起膝周出現(xiàn)條索、粘連等病理性病灶，亦可稱為“筋結(jié)病灶點”，是患者最易疼痛的位置。筋結(jié)病灶點的實質(zhì)為瘢痕結(jié)締組織。攣縮、粘連的瘢痕組織對周圍軟組織的卡壓作用與“橫絡(luò)”特點相似。筋結(jié)病灶點的產(chǎn)生是引起膝關(guān)節(jié)疼痛的重要因素，具有一定的診斷意義。因此，足六經(jīng)筋在膝周聚成的筋結(jié)病灶點與膝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限相關(guān)，進一步明確了膝骨性關(guān)節(jié)炎治療的重點是膝周經(jīng)筋，經(jīng)筋理論是指導(dǎo)內(nèi)熱針治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的理論依據(jù)。

3.1 解除膝關(guān)節(jié)局部神經(jīng)卡壓

膝周筋結(jié)病灶點內(nèi)的瘢痕組織使血液不易在受損局部進行轉(zhuǎn)化和代謝，引起血液循環(huán)受阻，壓迫神經(jīng)而導(dǎo)致神經(jīng)卡壓綜合征。同時，筋結(jié)病灶點除了能引起疼痛外，還能導(dǎo)致營養(yǎng)輸布障礙和致痛物質(zhì)析出等病理反應(yīng)。筋結(jié)病灶點對其周圍神經(jīng)的卡壓作用直接引起局部運動障礙，形成肢體腫脹、疼痛等不適癥狀。內(nèi)熱針治療膝骨性關(guān)節(jié)炎作用于靶細胞和滑膜細胞，可對粘連的瘢痕組織進行剝離，以解除其對髕骨周圍神經(jīng)產(chǎn)生的壓迫，緩解肌肉組織痙攣，以實現(xiàn)“通則不痛”的目的 。此外，通過給予針體加熱的溫?zé)嵝源碳?，可抑制炎性因子的生成，消除局部炎癥反應(yīng)，最終達到“解筋結(jié)”的目的。

3.2 恢復(fù)膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡

經(jīng)筋是連屬于經(jīng)脈的筋肉系統(tǒng)，對應(yīng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的軟組織，膝關(guān)節(jié)的經(jīng)筋包括前后交叉韌帶、股四頭肌、血管、神經(jīng)、滑膜等，共同維持著其穩(wěn)定性。反復(fù)勞損后，膝周經(jīng)筋組織出現(xiàn)攣縮，表現(xiàn)為條索狀筋結(jié)病灶點，以及軟骨下骨增厚、骨贅形成等骨性改變，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡遭到破壞。內(nèi)熱針療法通過“以針代刀”的方式對攣縮的肌肉組織進行松解剝離，以減輕或消除膝周軟組織的粘連、痙攣等病變，改善膝周軟組織損傷對膝關(guān)節(jié)造成的異常應(yīng)力，通過矯正“筋傷”而“正骨”，達到“筋骨同治”“骨正筋柔”的目的，從而恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)平衡。

4.1 指導(dǎo)內(nèi)熱針治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的操作部位

《靈樞·經(jīng)筋篇》論述十二經(jīng)筋病變的治療時強調(diào)“以痛為輸”，即以疼痛之處作為經(jīng)筋病的針刺部位。因此，可選取疼痛點作為內(nèi)熱針治療經(jīng)筋病的主要部位，足六經(jīng)筋在膝周的筋結(jié)點即為治療的主要部位。研究發(fā)現(xiàn)，膝骨性關(guān)節(jié)炎常合并鵝足滑囊炎、髕骨外側(cè)高壓癥、內(nèi)收肌肌腱炎、髕下脂肪墊炎、髕腱炎及腓腸肌肌腱炎等關(guān)節(jié)周圍組織病變，縫匠肌、半腱肌和股薄肌共同的止點形成的“鵝足”處為鵝足滑囊炎的主要痛點，內(nèi)收肌結(jié)節(jié)處為內(nèi)收肌肌腱炎的主要痛點，屬足三陰經(jīng)筋的循行部位；髕骨外側(cè)支持帶在髕骨上的附著點為髕骨外側(cè)高壓癥的主要痛點，髕骨下方脂肪墊處為髕下脂肪墊炎的主要痛點，髕腱處為髕腱炎的主要痛點，屬足陽明經(jīng)筋的循行部位；腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭起點處為腓腸肌肌腱炎的主要痛點，屬足太陽經(jīng)筋的循行部位；而這些痛點與足六經(jīng)筋循行于膝關(guān)節(jié)的結(jié)筋病灶點密切相關(guān)?；诮?jīng)筋病灶點與解剖結(jié)構(gòu)的相關(guān)性，在內(nèi)熱針治療膝骨性關(guān)節(jié)炎時，這些部位應(yīng)重點操作，即通過刺激這些痛點使針至病所，進而使經(jīng)脈通暢、疼痛改善。

4.2 指導(dǎo)內(nèi)熱針治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的操作方法

《黃帝內(nèi)經(jīng)》強調(diào)經(jīng)筋病變基本的治則為“在筋守筋”。對于結(jié)筋病灶點的治療，《靈樞·刺節(jié)真邪篇》提出“破而散之”的方法，即通過針刺進行“解結(jié)”，消除結(jié)筋病灶點攣縮、粘連的軟組織。傳統(tǒng)毫針針體較細，難以達到結(jié)筋病解結(jié)的目的。而內(nèi)熱針起源于古代“九針”，治療原理基于宣蟄人軟組織松解術(shù)，能直達肌肉深層，起到“以針代刀，以松治痛”的效果，對于軟組織疼痛療效顯著。其因同時具備針刺與熱療的雙重特性，可松解膝周病灶處條索、瘢痕、結(jié)節(jié)，解除粘連對神經(jīng)的壓迫和牽掣，減輕無菌性炎癥反應(yīng)，從而消除膝周病變軟組織的筋縱和筋急，以此實現(xiàn)“解結(jié)”目的。因此，以經(jīng)筋理論指導(dǎo)內(nèi)熱針治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，不但可對膝骨性關(guān)節(jié)炎的病變機制進行重新認(rèn)識，還進一步促進了內(nèi)熱針療法的臨床運用發(fā)展。

患者甲，女，65歲，2021年11月6日就診。主述：右膝關(guān)節(jié)疼痛3年，加重2天。癥見：右膝關(guān)節(jié)疼痛，屈伸受限，受寒加劇。寐欠佳，舌胖有齒痕，苔白膩，脈弦澀。查體：右膝周壓痛，髕底壓痛明顯，屈伸受限，膚溫不高，無局部腫脹。X 線平片顯示：右膝關(guān)節(jié)退行性變，關(guān)節(jié)間隙變窄，骨質(zhì)增生。西醫(yī)診斷：膝骨性關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)診斷：寒濕痹阻型膝痹。治以散寒除濕、通痹止痛。選穴：結(jié)筋點選擇髕內(nèi)下、陽陵泉次、陰陵上、委陽次、脛骨內(nèi)髁棘，阿是穴選取臏下正中與內(nèi)外膝眼連線處的4～6個壓痛點。操作方法：患者取仰臥體位，治療局部使用常規(guī)碘伏消毒，鋪上無菌洞巾，1%利多卡因麻醉操作部位，麻醉起效后用內(nèi)熱針進針，避開髕韌帶，針刺深度到達骨膜附著處，勿行提插捻轉(zhuǎn)手法，將內(nèi)熱針治療儀與內(nèi)熱針連接，設(shè)置溫度為42℃，加熱20min。治療結(jié)束后取出內(nèi)熱針，按壓針孔，用碘伏進行皮膚消毒，貼上無菌敷料。一周治療1次，2周為一個療程。1個療程后，疼痛減輕明顯，但屈伸度仍受限，囑患者自行進行等長肌力訓(xùn)練。2個療程后膝部疼痛基本消失，膝關(guān)節(jié)屈曲達135°，囑患者注意保暖防寒、適當(dāng)康復(fù)訓(xùn)練。

按：患者為老年女性，氣血匱乏，筋骨失養(yǎng)，加之勞損、寒濕外襲等致使膝周經(jīng)筋受損，形成條索樣“筋結(jié)”，經(jīng)脈痹阻不通，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、活動不利等癥狀。髕內(nèi)下解剖上位于髕副支持帶起始部，髕內(nèi)側(cè)緣，因髕內(nèi)外副支持帶連接股四頭肌腱與髕骨，故處理這兩處結(jié)筋點能減輕膝關(guān)節(jié)疼痛。陽陵泉次的淺層結(jié)筋點在小腿筋膜層，解剖上位于脛骨前肌、髂脛束、趾長伸肌，是足太陽經(jīng)、少陽經(jīng)、陽明經(jīng)筋交會之處，處理其可恢復(fù)小腿功能，減輕遷延向小腿的疼痛。陰陵上解剖上位于鵝掌滑液囊，局部分布小腿內(nèi)側(cè)隱神經(jīng)、皮神經(jīng)，為足陽明經(jīng)、足三陰經(jīng)筋之交會處。委陽次解剖上位于腓腸肌外頭、股骨外髁，局部分布股外側(cè)皮神經(jīng)，其結(jié)筋點在腓腸肌外側(cè)頭，處理陰陵上和委陽次可滑利關(guān)節(jié)，緩解膝部疼痛。脛骨內(nèi)髁棘解剖上位于膝內(nèi)側(cè)副支持帶止點處，局部分布小腿內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，其結(jié)筋點在脛骨內(nèi)髁處，是足太陰、足陽明經(jīng)筋交會之處。采用內(nèi)熱針療法可松解筋結(jié)，散寒除濕，疏經(jīng)通絡(luò)，調(diào)暢氣血，有效改善膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀。

目前西醫(yī)診療指南對于膝骨性關(guān)節(jié)炎的保守治療仍停留在對癥處理層面，缺乏可以逆轉(zhuǎn)疾病進展的手段。而本研究基于經(jīng)筋理論治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，結(jié)合了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的解剖學(xué)及病理生理學(xué)知識，提出“從筋論治”治療理念?？梢哉J(rèn)為，重視經(jīng)筋理論對內(nèi)熱針治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的指導(dǎo)意義，有望為內(nèi)熱針治療膝骨性關(guān)節(jié)炎開拓新思路。

----本文摘自《中醫(yī)臨床研究》2024年第16卷第13期

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